La chirurgia bariatrica e metabolica non è solo una, ma l’opzione di trattamento più efficace per i diabetici di tipo 2 in sovrappeso. Per le procedure più importanti eseguite oggi (bypass gastrico Y-Roux o gastrectomia a manica), sono disponibili studi randomizzati di alta qualità che hanno dimostrato un chiaro vantaggio per la terapia chirurgica. Numerosi studi dimostrano che la chirurgia bariatrica e metabolica può portare a miglioramenti significativi del controllo glicemico attraverso meccanismi sia dipendenti dalla riduzione del peso che indipendenti dal peso.
Il numero di persone affette da diabete mellito è in costante crescita. Secondo l’Associazione Svizzera per il Diabete, quasi 50.000 pazienti in Svizzera sono affetti da diabete mellito, la maggior parte dei quali con diabete di tipo 2. I pazienti in sovrappeso (obesità), definiti come indice di massa corporea (IMC) >30 kg/m2, e/o aumento della circonferenza addominale sono particolarmente a rischio. Si verificano sempre più nuovi casi di diabete di tipo 2, soprattutto nelle fasce più anziane della popolazione. Studi recenti mostrano anche che il numero di casi di diabete di tipo 2 non diagnosticati è pari al 50% dei casi noti [1–3]. Secondo l’International Diabetes Federation (IDF), un’organizzazione globale dedicata alla ricerca e al trattamento del diabete mellito, si prevede che il numero di diabetici di tipo 2 in tutto il mondo aumenterà da 387 milioni a più di 592 milioni nei prossimi 20 anni, il che è sproporzionato rispetto alla crescita della popolazione mondiale. Una possibile spiegazione di questo rapido aumento è che i diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi sono sempre più giovani, il che ha già portato a un ulteriore aumento dei nuovi casi di diabete di tipo 2 con il numero crescente di bambini e adolescenti in sovrappeso [1,3].
Conseguenze del diabete di tipo 2
Il diabete di tipo 2 è definito come HbA1c di >6,0% e/o dalla necessità di una terapia antidiabetica [3]. Il diabete di tipo 2 non trattato o mal controllato porta prima o poi a complicazioni microvascolari e macrovascolari come infarto del miocardio, ictus cerebrale, malattia occlusiva delle arterie periferiche (PAD) o compromissione della funzione renale e persino insufficienza renale [1,3,4].
Il rischio che un diabetico di tipo 2 in sovrappeso muoia a causa di un ictus o di un infarto del miocardio aumenta di un fattore 3-5 rispetto alle persone normopeso della stessa età [3–5].
Diabete di tipo 2 nelle persone in sovrappeso
Studi recenti dimostrano che il diabete di tipo 2 nei pazienti in sovrappeso potrebbe essere prevenuto fino al 50% dei casi modificando tempestivamente lo stile di vita (dieta equilibrata, programma di esercizio fisico adeguato e farmaci) [4,5]. Al contrario, la possibilità che un diabetico di tipo 2 in sovrappeso riesca a far scomparire il diabete con questo approccio terapeutico multimodale è minima o solo temporanea. Nello studio pubblicato di recente da Sjöström et al. il tasso di remissione del diabete di tipo 2 dopo un periodo di 15 anni con i metodi convenzionali era inferiore al 6%, mentre la chirurgia bariatrica e metabolica ha ottenuto un successo terapeutico a lungo termine molto maggiore, superiore al 30% (Fig. 1) [6–8].
Se osserviamo le complicanze tardive, come il tasso di incidenza dell’infarto miocardico o dell’ictus cerebrale nei diabetici di tipo 2 in sovrappeso che sono riusciti a ridurre il loro peso con mezzi conservativi, diventa ovvio che il rischio di complicanze rimane invariato e quindi l’effetto metabolico desiderato non si verifica [4,5]. Questo suggerisce che si dovrebbe investire molto di più nella prevenzione o nella diagnosi precoce del diabete di tipo 2. I costi sanitari diretti e indiretti associati al trattamento del diabete di tipo 2 ammontano attualmente a 5,4 miliardi di franchi svizzeri in Svizzera e aumentano ogni anno [2].
Chirurgia bariatrica e metabolica
La percentuale di pazienti con alterata tolleranza al glucosio o diabete di tipo 2 è di circa un terzo tra i pazienti bariatrici che hanno subito un intervento chirurgico. Il rapido miglioramento del metabolismo degli zuccheri nel sangue si verifica a volte nei primi giorni dopo l’intervento, ed è legato agli ormoni incretini (ad esempio, il peptide glucagone-simile [GLP] 1). La riduzione del peso dopo la chirurgia bariatrica e metabolica non può spiegare da sola questo miglioramento. Le incretine si formano soprattutto nella parte inferiore dell’intestino tenue. Se questi segmenti intestinali vengono trapiantati nel tratto gastrointestinale superiore o se il tempo di transito della polpa alimentare viene abbreviato, si ottiene un rilascio più rapido e forte di ormoni incretinici. Questo porta a un miglioramento del metabolismo del glucosio [6,7]. La chirurgia metabolica mira fondamentalmente ad utilizzare in modo specifico questo meccanismo ormonale per il trattamento del diabete di tipo 2. La chirurgia metabolica, quindi, non ha come obiettivo principale la perdita di peso, ma il miglioramento del metabolismo.
Il bypass gastrico prossimale Y-Roux e la gastrectomia a manica sono tra gli interventi bariatrici e metabolici più comunemente eseguiti oggi [9].
Bypass gastrico Y-Roux
Nel bypass gastrico a Y-Roux (Fig. 2), la formazione di un piccolo (circa) 20-30 ml) sacca gastrica, che viene separata dal resto dello stomaco e collegata a un’ansa digiunale che è stata eliminata dopo la Roux-Y (gastrogiunostomia). Questo esclude completamente il duodeno dalla polpa del cibo, il che porta anche ad un aumento della secrezione di GLP-1. L’anastomosi del punto di appoggio viene solitamente eseguita 50-100 cm distalmente al legamento di Treitz e 150 cm distalmente alla gastrogiunostomia. Nel caso del bypass gastrico Y-Roux, ciò significa che la lunghezza della sezione assorbente dell’intestino tenue è solitamente superiore a 200 cm [9].
Gastrectomia a manica
Nella gastrectomia a manica (Fig. 3) , più della metà dello stomaco viene asportata dal lato della grande curvatura, il che porta da un lato alla restrizione alimentare e dall’altro a cambiamenti ormonali simili a quelli del bypass gastrico Y-Roux, a causa del transito accelerato della polpa alimentare. La fase di dissezione essenziale nella gastrectomia a manica è la dissezione completa della grande curvatura gastrica vicino alla parete dello stomaco, con la recisione dei legamenti gastrocolici e gastrosplenici insieme ai vasa gastricae breves. Dopo il completamento della dissezione fino alla coscia diaframmatica sinistra, la resezione con la stapler inizia a circa 4-6 cm oralmente dal piloro, sotto un’adeguata calibrazione con una sonda (32-40 French). Il resecato gastrico viene recuperato attraverso un’estensione di un’incisione trocar [9].
Risultati in relazione al diabete di tipo 2
Schauer et al. ha riferito che la chirurgia bariatrica e metabolica, insieme alla terapia antidiabetica intensiva, ha prodotto la remissione completa del diabete di tipo 2 dopo tre anni nel 38% (bypass gastrico Y-Roux) e nel 24% (sleeve gastrectomy) dei pazienti. Questo è stato chiaramente migliore dal punto di vista statistico rispetto alla sola terapia antidiabetica intensiva, che ha permesso la remissione solo nel 5% [6,10]. Inoltre, anche la perdita di peso, l’uso di farmaci antidiabetici e la qualità della vita sono risultati significativamente migliori nel gruppo di pazienti che si sono sottoposti all’intervento.
In uno studio pubblicato di recente da Mingrone et al. è stato dimostrato l’effetto duraturo della chirurgia bariatrica e metabolica sul tasso di remissione del diabete di tipo 2 [7]. I pazienti che seguivano solo una terapia antidiabetica intensiva avevano tutti di nuovo il diabete di tipo 2 dopo cinque anni, mentre il 50% dei pazienti operati non aveva più bisogno di assumere farmaci antidiabetici. Questo studio evidenzia la sostenibilità della chirurgia bariatrica e metabolica rispetto alla terapia antidiabetica intensiva in relazione al diabete di tipo 2.
Nello Studio Svedese sull’Obesità (SOS) di Sjöström et al. i risultati di cui sopra potrebbero essere riprodotti anche su un orizzonte temporale di 15 anni [8]. È interessante notare, tuttavia, che sono state osservate differenze significative in relazione alla durata del diabete e alla funzione insulinica residua. Quindi, i pazienti con una durata più breve del diabete hanno ottenuto risultati significativamente migliori rispetto ai pazienti a lungo termine con terapia insulinica installata (Fig. 4).
Chi è adatto all’intervento?
I criteri più importanti per un intervento chirurgico sono la disponibilità del paziente a cambiare il proprio stile di vita e ad accettare l’intervento come un aiuto, nonché la durata più breve possibile del diabete. I pazienti con una durata del diabete inferiore a cinque anni e una sufficiente funzione insulinica residua (come indicato da una necessità relativamente bassa di terapia antidiabetica) sono principalmente eleggibili. I pazienti con molti anni di terapia insulinica sono molto meno adatti alla chirurgia bariatrica dal punto di vista diabetologico, perché la probabilità di remissione è bassa.
Il follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e metabolica è di immensa importanza per il successo del trattamento e la soddisfazione del paziente. Pertanto, la compliance del paziente gioca un ruolo importante nella valutazione preoperatoria.
Letteratura:
- Maruthur NM: La crescente prevalenza del diabete di tipo 2: aumento dell’incidenza o miglioramento della sopravvivenza? Curr Diab Rep 2013; 13(6): 786-794.
- Società Svizzera di Diabetologia SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch
- Kerner W, Bruckel J: Definizione, classificazione e diagnosi del diabete mellito. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul; 122(7): 384-386.
- Yamaoka K, Tango T: Efficacia dell’educazione allo stile di vita per prevenire il diabete di tipo 2: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Diabetes Care 2005; 28(11): 2780-2786.
- Wing RR, et al: Effetti cardiovascolari dell’intervento intensivo sullo stile di vita nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(2): 145-154.
- Schauer PR, et al: Chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica intensiva nei pazienti obesi con diabete. N Engl J Med 2012; 366(17): 1567-1576.
- Mingrone G, et al: Chirurgia bariatrica-metabolica rispetto al trattamento medico convenzionale nei pazienti obesi con diabete di tipo 2: follow-up di 5 anni di uno studio randomizzato controllato, open-label, monocentrico. Lancet 2015 Sep 5; 386(9997): 964-973.
- Sjöström L, et al: Associazione della chirurgia bariatrica con la remissione a lungo termine del diabete di tipo 2 e con le complicanze microvascolari e macrovascolari. JAMA 2014 Jun 11; 311(22): 2297-2304.
- Nett PC: Chirurgia bariatrica e metabolica. Ther Umsch 2013 Feb; 70(2): 119-122.
- Schauer PR, et al: Chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica intensiva per il diabete – risultati a 3 anni. N Engl J Med 2014 22 maggio; 370(21): 2002-2013.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 26-29
