Il numero di casi di sifilide è in costante aumento. Sebbene la sifilide sia facilmente curabile, si tratta di un’infezione grave e altamente multiforme che può potenzialmente colpire tutti gli organi. Tuttavia, la diagnosi precoce non è sempre facile.
Nell’agosto di quest’anno, il New York Times ha pubblicato il titolo “Caccia all’assassino: sesso, droga e il ritorno della sifilide”. Questo articolo si riferiva a una rapida epidemia di sifilide a Oklahoma City, la cui causa è stata attribuita alla mancanza di farmaci appropriati (in particolare la penicillina benzatina) e alla rapida diffusione all’interno delle reti, da un lato, e a una professione medica che non aveva familiarità con il problema, dall’altro. Infatti, gli Stati Uniti mostrano un aumento significativo dei casi di sifilide precoce nel 2016 rispetto all’anno precedente (aumento del 15% nei maschi, del 36% nelle femmine e del 28% nei neonati) [1]. Gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) sono stati colpiti più frequentemente. Nel Regno Unito, la maggiore incidenza dal 1949 è stata registrata nel 2017 [2]. Questa tendenza si riscontra anche in Svizzera, dove c’è stato un aumento costante per 15 anni; l’anno 2017 sembra aver mostrato l’incidenza più alta dalla reintroduzione della segnalazione obbligatoria [3]. L’attuale incidenza di oltre 25 su 100.000 abitanti per gli uomini e di 5,3 per le donne è tra le più alte del mondo occidentale. Nel suo documento strategico del giugno 2016, l’OMS ha dichiarato che la lotta alla sifilide è una priorità e ha fissato un obiettivo di riduzione del 90% entro il 2030 [4].
Sebbene la sifilide sia facilmente curabile, a condizione che venga diagnosticata e trattata correttamente, si tratta di un’infezione grave e molto diversificata, che può potenzialmente colpire tutti i sistemi di organi. Nelle donne in età fertile, si deve considerare anche la possibilità di trasmissione al nascituro. Questa connata lues è in aumento in tutto il mondo e miete più vittime dell’HIV in Africa, per esempio [5]. Nuovi dati dimostrano che la diagnosi di sifilide precoce negli MSM è associata a un rischio elevato di sieroconversione consecutiva all’HIV [6], che richiede un’attenzione particolare e rende questi pazienti potenziali candidati alla profilassi pre-esposizione all’HIV (PrEP) [6].
Tuttavia, un prerequisito per una diagnosi rapida della malattia è il riconoscimento delle diverse manifestazioni precoci e delle loro diagnosi differenziali. Nella sifilide, la chiave per la diagnosi è un esame dettagliato dell’intero tegumento e dei suoi annessi, della regione ano-genitale, della mucosa orale e delle stazioni linfonodali, tenendo conto di eventuali sintomi generali, neurologici, oftalmologici o otologici [7]. I pazienti con un comportamento ad alto rischio devono essere valutati di conseguenza, anche in assenza di sintomi clinici.
Sifilide precoce
La sifilide primaria e secondaria, così come la sifilide latente precoce con un periodo di latenza di <1 anno (definizione dei Centers for Disease Control (CDC), Atlanta) o <2 anni (definizione dell’OMS) dopo l’infezione sono definite sifilide precoce.
Sifilide primaria
Dopo un periodo di incubazione medio di tre settimane (9-90 giorni), nel sito di ingresso del patogeno compare una macchia o papula di colore rosso scuro, che si trasforma rapidamente in erosione. (Fig.1). L’estensione e la profondità del difetto aumentano gradualmente fino a quando, dopo una o due settimane, si presenta tipicamente un’ulcera piatta, indolore e nettamente demarcata, con una base giallastra e una parete marginale dermica e minata [8]. I sintomi sono seguiti da un gonfiore edematoso e da un ingrossamento linfonodale bilaterale asintomatico. Classicamente, l’effetto primario è localizzato nel sulcus coronarius negli uomini e nelle labbra minora nelle donne. In generale, tuttavia, va notato che lo stadio I spesso causa difficoltà diagnostiche a causa della morfologia atipica, dei sintomi atipici e della localizzazione atipica, motivo per cui solo il 30-40% dei pazienti viene diagnosticato nello stadio primario [9]. Questa diversa presentazione dell’effetto primario può essere dovuta, da un lato, a un’immunità parziale causata da una sifilide precedente, a un’altra infezione concomitante (HIV, herpes simplex virus, haemophilus ducreyi) o, dall’altro, a un cambiamento nella patogenicità dell’agente patogeno.
Presentazioni cliniche atipiche
DiCarlo e Martin [10] hanno dimostrato in 446 uomini con un’ulcera genitale che la classica ulcera sifilitica indurita e indolore era presente solo nel 31% dei pazienti e che il quadro clinico non poteva essere differenziato da un’ulcera erpetica o da un’ulcera molle nella maggior parte dei casi [10]. Non di rado, possono essere presenti ulcere genitali dolorose multiple, che clinicamente ricordano molto di più l’herpes genitale [11]. È stato dimostrato in serie di casi decenni fa che le ulcere multiple possono verificarsi in circa la metà dei pazienti nel contesto della sifilide primaria. Necrosi profonde, vere e proprie ulcere fagocitanti possono essere riscontrate nei pazienti immunosoppressi. Raramente, può progredire fino alla perforazione del prepuzio o alle ulcere ipertrofiche. Occasionalmente – soprattutto nei casi di reinfezione – un effetto primario può essere completamente assente o si possono trovare lesioni nodulari, nel migliore dei casi solo una balanite indurita [12]. Tuttavia, questa forma atipica di sifilide primaria non deve essere confusa con la rara balanite sifilitica di Follman, in cui sono presenti ulcerazioni superficiali multiple con essudato purulento, che possono precedere o seguire un episodio primario [13].
Circa un terzo dei pazienti lamenta una sensibilità al tatto, che può estendersi fino a un dolore pronunciato. Più frequentemente sono colpite le forme extragenitali e le ulcere persistenti più a lungo, dove si verifica più frequentemente una superinfezione con, ad esempio, lo Staphylococcus aureus. Allo stesso modo, la valutazione dei linfonodi non potrebbe migliorare significativamente la diagnosi clinica, poiché, come per altre infezioni, l’ingrossamento dei linfonodi può essere anche doloroso nella sifilide [10].
Localizzazione atipica
Oltre a questa presentazione clinica non discriminante, l’ulcera può passare inosservata a causa della sua localizzazione. Questo riguarda in particolare le ulcere endoanali e rettali negli uomini omosessuali e le ulcere vaginali, cervicali o ano-rettali nelle donne. Poiché il dolore si osserva solo in una minoranza di infezioni primarie rettali, e al massimo si ha una fuoriuscita di sangue o di muco, queste infezioni spesso passano inosservate. Un fattore aggravante nelle ulcere rettali è che l’ingrossamento linfonodale non è localizzato inguinalmente, ma para-aortalmente e quindi non viene notato. In Inghilterra, i pazienti omosessuali affetti da sifilide hanno mostrato un effetto primario anale (PA) nel 20% in uno studio (Fig. 1). [14]. Occasionalmente, si riscontrano solo delle induratio nodulari o piatte (edema indurativum) o delle fessure, il che rende necessario differenziarle dalla malattia emorroidaria, dalle fessure anali e da altre infezioni come l’infezione da herpes simplex [15]. L’ispezione del canale anale – preferibilmente con un proctoscopio – dovrebbe essere una parte di routine del work-up per un’infezione a trasmissione sessuale. La PA extragenitale è più comunemente riscontrata per via orale (Fig. 2) e per via anale, ma in linea di principio può verificarsi in qualsiasi sito mucocutaneo che sia stato a contatto con una lesione infettiva. L’incidenza della PA extragenitale è riportata in letteratura intorno al 5-31% [16–19]. Circa due terzi delle PA extragenitali si trovano nella zona della testa e sono causate da sesso orale non protetto. Il 12,5% dei pazienti omosessuali con sifilide aveva una PA orale [16]. È importante notare che a causa della crescente popolarità del sesso orale negli ultimi decenni – non da ultimo come pratica presumibilmente non problematica – c’è stato un aumento della PA orale. Mentre le ulcere extragenitali non erano rare decenni fa, dobbiamo riapprendere questa clinica e includere la sifilide nella diagnosi differenziale di qualsiasi ulcera indurita associata a gonfiore linfonodale regionale. La diagnosi differenziale extragenitale deve includere sporotricosi, tularemia, micobatteriosi, malattia da graffio di gatto, leishmaniosi, linfangite stafilococcica e malattie granulomatose e neoplasie.
Sifilide secondaria
La seconda fase dell’infezione inizia con la semina ematogena del patogeno. Le manifestazioni cutanee sono varie [20]:
- Maculare (macchie piccole/grandi)
- Papulare (corimbiforme, psoriasiforme, lichenoide, anulare, pigmentato, papulo-pustoloso, condilomi lata).
- Pustoloso
- Follicolare (raggruppato, pigmentato)
- Cicatrici (dopo lues maligna)
Lo spettro del coinvolgimento degli organi nella sifilide secondaria si presenta come segue [20]:
- Pelle e membrana mucosa (vedere sopra), linfonodi
- Occhio (uveite, congiuntivite, sclerite, episclerite, cheratite, irite, vitrite, retinite, vasculite, neurite ottica, anomalie pupillari).
- SNC (meningite, meningoencefalite, ictus, neuropatia)
- Polmone (polmonite, versamento pleurico)
- Sistema muscoloscheletrico (artralgie, artrite, periostite, borsite)
- Rene (glomerulonefrite, sindrome nefrosica)
- Tratto gastrointestinale (gastrite, ulcera, epatite, epatomegalia, splenomegalia, proctite)
- Orecchio (perdita dell’udito, ecc.)
Diagnostica
Una diagnosi clinica nello stadio I di solito non è affidabile a causa della grande variabilità clinica [21] e le sieroreazioni possono essere falsamente negative nelle prime tre settimane, motivo per cui si deve sempre cercare di determinare l’agente patogeno. Questo è più comunemente fatto con l’esame in campo oscuro, che raggiunge una sensibilità del 79-97% con una specificità del 77-100% per gli esaminatori addestrati [22,23]. I risultati falsi negativi sono di solito il risultato dell’uso di antibiotici topici o dell’assunzione di piccole quantità di antibiotici sistemici. L’esame in campo oscuro è l’unico metodo che consente una diagnosi immediata con una terapia immediatamente successiva. Questo permette anche di trattare il partner più velocemente possibile e di interrompere l’ulteriore diffusione [24]. In alternativa, si sono affermati metodi di test basati sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) per il rilevamento del DNA treponemico [25]. La specificità è riportata al 95-97%, mentre la sensibilità è del 91-95% [26]. Oltre a un test di screening sierologico specifico (TPPA – test di agglutinazione delle particelle di Treponema pallidum o un test immunoenzimatico), nella fase iniziale può essere utile determinare anche gli anticorpi IgM [27].
La diagnosi di tutti gli altri stadi e il rilevamento della risposta alla terapia vengono effettuati per via sierologica [28].
Conclusioni
Nonostante gli sforzi di prevenzione elaborati e talvolta costosi, la tendenza all’aumento della sifilide continua senza sosta. Tuttavia, l’ulteriore diffusione della malattia può essere contenuta solo diagnosticando la malattia il prima possibile e iniziando un trattamento immediato e adeguato per le persone colpite e i loro partner sessuali. Tuttavia, ciò richiede la consapevolezza della diversa sintomatologia, la conoscenza delle presentazioni cliniche e dei decorsi tipici e atipici, nonché la diagnostica di laboratorio. Allo stesso modo, i pazienti a rischio devono essere identificati e sottoposti a test ripetuti. A seguito della riduzione dell’uso del preservativo, soprattutto nel contesto della PrEP, è difficile aspettarsi una diminuzione delle nuove infezioni di sifilide e altre MST in futuro.
Inoltre, sarebbe auspicabile una ricerca più approfondita sull’interazione tra la sifilide e l’HIV, un migliore “test di cura”, misure intensificate per educare la popolazione sulle vie di infezione e, auspicabilmente, una vaccinazione in qualche momento.
Messaggi da portare a casa
- La diffusione della sifilide continua ad aumentare.
- Le molteplici manifestazioni della sifilide – non solo nella fase secondaria – devono essere rese più note.
- Qualsiasi ulcerazione infiltrata associata a gonfiore linfonodale regionale dovrebbe suggerire anche la sifilide.
- Solo il rapido riconoscimento dell’effetto primario e la diagnosi corretta attraverso l’individuazione del patogeno consentono una terapia rapida e il chiarimento del partner nella fase iniziale per contenere l’ulteriore rischio di trasmissione.
- Oltre ai vari sintomi cutanei della sifilide secondaria, possono essere colpiti anche tutti gli organi. In particolare, si deve considerare anche il possibile coinvolgimento degli occhi e delle orecchie.
Bibliografia con l’autore
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(6): 4-8
