Il dolore toracico è una causa frequente di consultazione nello studio del medico di famiglia. Se si sospetta una sindrome coronarica acuta, i risultati dell’ECG sono decisivi per un’ulteriore azione, oltre alla presentazione clinica e alla determinazione della troponina. La mancata riperfusione dei pazienti con infarto miocardico con innalzamento del segmento ST (STEMI) entro 3-4 ore può avere conseguenze pericolose per la vita.
“La sindrome coronarica acuta è un termine collettivo per indicare una malattia cardiaca potenzialmente acuta e pericolosa per la vita, causata da una carenza di flusso sanguigno al miocardio”, afferma il Prof. Christoph Kaiser, MD, Responsabile della Cardiologia Interventistica dell’Ospedale Universitario di Basilea [1]. Il sintomo principale è il dolore al petto. Le conseguenze dell’ostruzione acuta di un’arteria coronarica dipendono, tra l’altro, dal grado di restringimento e vanno dall’angina instabile all’infarto del miocardio senza innalzamento del segmento ST (NSTEMI) o all’infarto del miocardio con innalzamento del segmento ST. (STEMI). In quest’ultimo caso, è necessaria una particolare urgenza (Tabella 1).
Quali sono le “bandiere rosse” nei pazienti con dolore toracico?
Per definizione, il dolore toracico grave nella sindrome coronarica acuta (SCA) persiste per più di venti minuti, eventualmente irradiandosi al braccio sinistro, al collo, alla gola, alla mandibola. I pazienti affetti devono essere specificamente interrogati su precedenti malattie cardiovascolari (CHD, infarto post-miocardico, TIA o insulto ischemico, PAOD). È anche importante valutare i fattori di rischio come ipertensione, diabete, dislipidemia, abuso di nicotina e anamnesi familiare positiva. Sospetti per l’ACS con dolore toracico sono i nuovi sintomi entro quattro settimane, che si manifestano già con uno sforzo fisico leggero come vestirsi e svestirsi, camminare normalmente o svolgere lavori domestici leggeri, così come l’angina in crescendo in caso di CHD nota, con un peggioramento dei sintomi preesistenti in termini di durata, intensità e frequenza. Fino al 20% di tutti gli infarti miocardici sono silenti o si presentano con sintomi atipici, come una sensazione di pressione nell’epigastrio, nausea o dispnea [2]. Indicativi di una minaccia vitale immediata con la necessità di uno stretto monitoraggio sono [2]:
- Aumento dell’agitazione o disturbi della coscienza (sincope, collasso)
- Insufficienza respiratoria (SpO2 <90%), dispnea a riposo
- Segni di insufficienza circolatoria acuta:
–> Indice di shock positivo: frequenza cardiaca/BD sistolica >1
–> Grave disregolazione della pressione arteriosa, ipotensione <90 mmHg (insufficienza in avanti nell’infarto miocardico anteriore di grandi dimensioni o nell’infarto miocardico destro)
–> Aritmie cardiache (aritmie ventricolari , blocchi AV)
- Sudorazione fredda
- Dolore refrattario alla terapia
Elevazione ST sull’ECG: alta probabilità di STEMI
“Il tempo è assolutamente critico nello STEMI”, afferma il Prof. Kaiser. “Nelle prime 3-4 ore, c’è un grande beneficio prognostico dalla rivascolarizzazione. Già dopo 6-7 ore, il beneficio di tale intervento è solo trascurabile” [1]. Se si sospetta che un paziente abbia una sindrome coronarica acuta, è necessario eseguire prima un ECG. Se l’ECG mostra un innalzamento del segmento ST, è urgente intervenire. Con il dolore toracico acuto e il sopraslivellamento ST sull’ECG, la specificità per la presenza di infarto con sopraslivellamento ST è superiore al 95% e non c’è tempo da perdere. I pazienti colpiti devono essere riperfusi perché un vaso coronarico importante è occluso. Se i risultati sono normali o senza cambiamenti specifici, cioè senza innalzamento del tratto ST, è importante verificare la presenza di una possibile necrosi ed eseguire una stratificazione del rischio in relazione a NSTEMI con necrosi rispetto all’angina pectoris instabile senza necrosi.
Le linee guida raccomandano test della troponina altamente sensibili
L’incidenza dello STEMI è diminuita negli ultimi anni grazie ai miglioramenti delle misure profilattiche. Questo vale anche per l’angina pectoris instabile, ma la prevalenza di NSTEMI è aumentata. Il Prof. Kaiser cita la troponina altamente sensibile come ragione di ciò, che registra anche i casi che sono stati mancati in precedenza. NSTEMI e STEMI sono associati all’innalzamento della troponina, mentre l’angina pectoris no. Secondo le linee guida ESC NSTEMI aggiornate nel 2020, l’uso dei test della troponina ad alta sensibilità (hsTn; hscTnI) dovrebbe essere preferito (raccomandazione di classe I). Se la misurazione iniziale è molto bassa, si può escludere la NSTEMI. L’algoritmo 0/1h Rule-Out/In è l’algoritmo diagnostico scelto per il CES. In alternativa, si può utilizzare l’algoritmo 0/2h Rule-Out/-In. I valori di cut-off variano leggermente a seconda del produttore; i valori di riferimento secondo le linee guida ESC sono riportati nella Tabella 2 [3].
Congresso: digMedArt21
Letteratura:
- Kaiser Ch: Sindrome coronarica acuta, Prof. Christoph Kaiser, MD, digMedArt, 24.06.2021
- Rosemann A: Sindrome coronarica acuta (ACS), mediX-Guideline, 09/2020, www.medix.ch/wissen/guidelines (ultimo accesso 16.07.2021).
- Linee guida ESC 2020 per la gestione delle sindromi coronariche acute nei pazienti che si presentano senza elevazione persistente del segmento ST: la Task Force per la gestione delle sindromi coronariche acute nei pazienti che si presentano senza elevazione persistente del segmento ST della Società Europea di Cardiologia (ESC). European Heart Journal 2020, online il 29 agosto 2020
- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
- www.laborchemnitz.de/leistungen/leistungsverzeichnis/detail/leistung/troponin-t-hoch-sensitiv (ultimo accesso 16.07.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(8): 28-29 (pubblicato il 18.8.21, prima della stampa).
CARDIOVASC 2021; 20(3): 34-35
