Lo studio PARTNER è stato il primo studio randomizzato a dimostrare che la TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere) è una valida alternativa alla sostituzione chirurgica della valvola aortica nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Un’analisi post-hoc della coorte A ha ora esaminato il potenziale beneficio della TAVI nei pazienti che avevano anche il diabete.
(ag) Lo studio PARTNER è uno studio multicentrico, randomizzato, che ha arruolato 699 pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica grave ad alto rischio di intervento chirurgico tra maggio 2007 e agosto 2009. I recenti dati post-hoc, tratti dalla Coorte A e presentati al Congresso ESC dello scorso anno [1], riguardano una popolazione di pazienti specifica: Come si confronta la TAVI con la sostituzione chirurgica della valvola nei pazienti diabetici con stenosi valvolare aortica grave e rischio chirurgico elevato? 275 pazienti diabetici (42% di tutti i 657 pazienti trattati) della coorte A sono stati inclusi in questa analisi. 145 di loro sono stati sottoposti a TAVI, 130 hanno ricevuto una sostituzione chirurgica della valvola aortica. Per il resto, i due gruppi di pazienti non differivano significativamente nelle loro caratteristiche cliniche. L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause a 1 anno.
Il diabete come comorbidità rilevante
I pazienti con stenosi valvolare aortica grave spesso soffrono di diabete. Questa comorbilità è associata a una maggiore morbilità e mortalità dopo la sostituzione chirurgica della valvola aortica. L’infiammazione, lo stress ossidativo e il danno da riperfusione (causato dall’arresto cardiaco e dall’uso della macchina cuore-polmoni) sembrano essere particolarmente dannosi, quindi è stato ipotizzato che una procedura meno invasiva (cioè la TAVI) potrebbe migliorare gli esiti clinici in questa popolazione.
Risultati: Per la mortalità per tutte le cause a 1 anno (endpoint primario), c’è stata un’interazione significativa (p=0,048) tra lo stato di diabete e il gruppo di trattamento (TAVI vs. sostituzione chirurgica). Dopo dodici mesi, il tasso di mortalità complessivo era di
- 18% nei diabetici dopo la TAVI
- nei diabetici dopo la sostituzione chirurgica della valvola aortica era del 27,4% (Fig. 1).
Il fatto che la TAVI sia stata eseguita per via transapicale o transfemorale non ha fatto alcuna differenza. Al contrario, non è stata osservata alcuna differenza significativa nella mortalità per tutte le cause tra le due terapie (TAVI vs. sAVR) nei pazienti non diabetici (p=0,48).
Inoltre, la TAVI ha mostrato una riduzione significativa (p=0,05) della necessità di dialisi per insufficienza renale a un anno e una riduzione significativa della necessità di mantenere la dialisi per 30 giorni, se necessario (p=0,003). Questi pazienti hanno mostrato una sintomatologia significativamente più bassa (NYHA III e IV) al momento della dimissione dall’ospedale e 30 giorni dopo. La qualità della vita (KCCQ) è migliorata significativamente con la TAVI dopo 30 giorni.
Rilevanza dei risultati
L’analisi post-hoc suggerisce che i pazienti diabetici con stenosi valvolare aortica grave e rischio chirurgico elevato traggono maggiori benefici dalla TAVI rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica. In questa popolazione di studio, c’è stata una riduzione assoluta del 9% e relativa del 35% della mortalità per tutte le cause con la TAVI nessuna differenza nel numero di ictus a un anno un tasso inferiore di insufficienza renale con la TAVI (a un anno) un miglioramento significativo dei sintomi con la TAVI (a 30 giorni).
Secondo gli autori, l’analisi dovrebbe dare origine a ulteriori ricerche in questo settore e generare nuove ipotesi. Poiché lo stato di diabete non era un’analisi di sottogruppo prespecificata nello studio PARTNER, la scoperta di un beneficio di sopravvivenza nei pazienti diabetici sottoposti a TAVI dovrà essere confermata in futuro.
Letteratura:
- Lindman BR, et al: Sostituzione della valvola aortica transcatetere rispetto a quella chirurgica nei pazienti con diabete e stenosi aortica grave ad alto rischio di intervento chirurgico: un’analisi dello studio PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve). J Am Coll Cardiol 25 marzo 2014; 63(11): 1090-1099 doi:10.1016/j.jacc.2013.10.057.
PRATICA GP 2014; 9(7): 6
