Secondo le linee guida, omalizumab può essere utilizzato se la terapia con antistaminici H1 dosati non porta a un sollievo sufficiente dei sintomi. Questo anticorpo anti-IgE ha dimostrato di essere efficace contro l’orticaria. I risultati del test sul siero autologo e del test sul rilascio di istamina da parte dei basofili si sono dimostrati rilevanti per le differenze individuali nella risposta alla terapia.
L’orticaria è una malattia comune, mediata dai mastociti, con una prevalenza nell’arco della vita di circa il 20% [1]. I sintomi tipici sono i rantoli, l’angioedema o entrambi. Se i sintomi persistono per più di 6 settimane, si tratta di orticaria cronica secondo la classificazione attuale, altrimenti si tratta di orticaria acuta. Nell’orticaria cronica, si distingue tra una forma inducibile e una forma spontanea (Tab. 1) . Si tratta di una pesante restrizione della salute che influisce su diverse aree della vita. Nell’ambito dell’aggiornamento virtuale di dermatologia e allergologia, il Dr. med. univ. Sabine Altrichter, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) sulle attuali scoperte in questo campo [2]. La linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO evidenzia gli approcci diagnostici e terapeutici basati sull’evidenza per le diverse forme di orticaria. L’obiettivo generale del trattamento è ottenere la libertà dai sintomi. Nell’orticaria cronica spontanea, l’attenzione si concentra sulla terapia farmacologica; nella forma cronica inducibile, anche evitare i fattori scatenanti può dare sollievo [2].
Omalizumab come terapia adiuvante nella progressione cronica spontanea
Come trattamento di prima linea, si raccomanda la terapia con i seguenti antistaminici H1 non sedativi: Loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina (fino a un dosaggio massimo di 2-0-2). Se la risposta è buona, non c’è nulla di male nel continuare la terapia per un periodo di tempo più lungo, ha detto. In caso di effetti collaterali o di risposta insufficiente, si possono utilizzare altri antistaminici. Se l’orticaria cronica spontanea persistente non può essere controllata adeguatamente con gli antistaminici e non è possibile individuare una causa sottostante all’orticaria, si raccomanda l’uso di omalizumab (Xolair®) [3]. Xolair® è approvato per questa indicazione in Svizzera per adulti e bambini a partire dai 12 anni di età. Omalizumab è un anticorpo monoclonale contro le IgE, che deve essere applicato per via sottocutanea. Il dosaggio consigliato è di 2×150 mg a intervalli di 4 settimane.
La linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO riporta le seguenti istruzioni per l’uso di omalizumab: Prima di iniziare la terapia, è necessario misurare la pressione arteriosa e fare un emocromo (CAVE: ipertensione, insufficienza renale). Il dosaggio raccomandato è di 2 mg/kg di peso corporeo – massimo 5 mg/kg di peso corporeo). La durata del trattamento suggerita è di 6-12 mesi; se necessario, si deve prendere in considerazione la terapia di combinazione con ciclosporina A a basso dosaggio. Le prime tre dosi devono essere somministrate nello studio medico, seguite da un periodo di follow-up di 30 minuti. Le ulteriori iniezioni possono essere eseguite dal paziente a casa. Il timore di una reazione di intolleranza ai farmaci allergici, come talvolta si è verificato nei pazienti affetti da asma, finora non è stato confermato nei pazienti affetti da orticaria, spiega il dottor Altrichter. Per poter valutare l’efficacia di omalizumab, è utile somministrare almeno tre iniezioni; la risposta al trattamento varia individualmente.
La risposta alla terapia è correlata ai risultati del test di rilascio dell’istamina da parte dei basofili.
In un’ampia percentuale di pazienti affetti da orticaria, si osserva una riduzione significativa dei sintomi dopo la prima iniezione, entro un breve periodo di tempo, ma in alcuni pazienti sono necessarie diverse settimane prima di vedere gli effetti della terapia. Sembra che la differenza nella risposta terapeutica sia dovuta al fatto che si tratta di un’orticaria autoreattiva, ossia che i mastociti responsabili della formazione dei focolai siano attivati da sostanze proprie dell’organismo. Per il rilevamento si utilizza il test del siero autologo; un risultato positivo riguarda circa un terzo di tutti i pazienti affetti da orticaria. L’attivazione dei mastociti e dei basofili può essere rilevata dal test di rilascio dell’istamina dai basofili (BHRA) se il test del siero autologo è positivo. In uno studio condotto presso la Charité Universitätsmedizin di Berlino, è stato dimostrato che un risultato BHRA positivo è un predittore di una risposta ritardata a omalizumab [4]. L’età media dei partecipanti allo studio era di 47 anni (range 23-85 anni) e la durata media dell’orticaria cronica spontanea era di 3 anni. I sintomi non potevano essere adeguatamente controllati da una dose di trattamento antistaminico. Omalizumab 300 mg è stato somministrato a intervalli di 4 settimane (tre iniezioni in totale). L’efficacia della terapia è stata resa operativa misurando il Punteggio di Attività dell’Orticaria [7], dove un punteggio ≤6 è stato valutato come una risposta. Dopo un periodo di 12 settimane, il tasso di risposta è stato dell’88% (n=56), mentre la percentuale di non rispondenti è stata del 12% (n=8). Dei 56 rispondenti, il 70% (n=39) ha mostrato una risposta entro 8 giorni (“rispondenti veloci”). Nel 30% (n=17), ci sono voluti da 8 giorni a 3 mesi per rispondere alla terapia (“slow responders”).
Dall’osservazione che il BHRA è correlato al tempo di risposta, gli autori deducono che in questi pazienti omalizumab determina una riduzione dell’espressione di FcεRI [4]. A tal fine, Metz et al. ha condotto uno studio in cui ha esaminato gli effetti di omalizumab sulla concentrazione di cellule dermiche e basofili positivi ai recettori ad alta affinità (FcεRI+) e positivi alle IgE (IgE+) nel sangue. È stato dimostrato che il trattamento con omalizumab è associato a una riduzione dei basofili e delle cellule intradermiche FcεRI+ e IgE+ [5].
Come trattare ulteriormente nella fase di mantenimento?
Nella versione attuale della linea guida, non esiste una raccomandazione su come procedere dopo una terapia temporanea con omalizumab, spiega il relatore e fornisce alcuni consigli basati sull’esperienza. (Tab.2). Nei pazienti che hanno raggiunto la completa libertà dai sintomi, la terapia deve essere continuata per almeno 6 mesi fino a 1 anno. Dopodiché, si deve fare un tentativo di uscita, poiché l’orticaria può anche essere autolimitante. Nei pazienti in cui è stato possibile ottenere una buona efficacia, ma che riportano un aumento dei sintomi poco prima della fine dell’intervallo di iniezione, il tentativo di interrompere il trattamento non sarebbe efficace a causa della persistente attività della malattia. Nei casi in cui si osserva un’efficacia ma i risultati del trattamento non sono sufficienti, si potrebbe provare un trattamento antistaminico ottimizzato o, nella migliore delle ipotesi, una dose di omalizumab più elevata o un intervallo di iniezione più breve (off-label). Se questo non produce l’effetto sperato, il dottor Altrichter raccomanda di continuare secondo l’algoritmo terapeutico. “Questo è particolarmente utile quando i pazienti hanno basse IgE totali e un risultato positivo nel BHRA”. In una fase successiva, può essere prescritta la ciclosporina A; la terapia corrisponde in gran parte a quella della dermatite atopica. Una durata della terapia di 6-12 mesi è adeguata. Importante: controlli prima l’ipertensione e la funzionalità renale. Esiste anche la possibilità di un trattamento simultaneo con omalizumab e ciclosporina, ha detto.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Allergologia 2020
Letteratura:
- Zuberbier T, et al: La linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO per la definizione, la classificazione, la diagnosi e la gestione dell’orticaria. Allergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Altrichter A: Angioedema e orticaria – Cosa devo considerare? Dr. med. univ. Sabine Altrichter. Aggiornamento in Dermatologia e Allergologia, Hofheim (D), 12.09.2020.
- Informazioni sul soggetto: https://compendium.ch
- Gericke J, et al: L’autoreattività sierica predice il tempo di risposta alla terapia con omalizumab nell’orticaria cronica spontanea. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(3): 1059-1061.e1.
- Metz M, et al.: L’efficacia clinica di omalizumab nell’orticaria cronica spontanea è associata alla riduzione delle cellule FcεRI-positive nella pelle. Teranostica 2017; 7(5): 1266-1276.
- Wedi B, et al: Orticaria. JDDG 2014; 12(11): 997-1010.
- Zuberbier T, et al: La linea guida EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO per la definizione, la classificazione, la diagnosi e la gestione dell’orticaria: revisione e aggiornamento del 2013. Allergia 2014; 69: 868-887.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(6): 42-43 (pubblicato il 8.12.20, in anticipo sulla stampa).
