Il riconoscimento precoce dell’insorgenza della psicosi è di grande importanza, in quanto un aiuto tempestivo può prevenire conseguenze negative e persino la cronicizzazione della malattia. I centri specializzati nella diagnosi precoce svolgono un ruolo importante, ma anche i fornitori di cure primarie possono riconoscere i primi sintomi, reagire in modo tempestivo e adeguato e quindi migliorare in modo decisivo il decorso e la prognosi.
Le psicosi schizofreniche sono spesso caratterizzate da un esordio graduale e atipico. La diagnosi e il trattamento sono spesso ritardati fino alla completa comparsa dei sintomi. Tuttavia, le conseguenze gravi si verificano già nella fase pre-psicotica e anche prima, nella cosiddetta “fase prodromica”, ancora poco specifica. La diagnosi precoce e l’intervento tempestivo all’insorgere della psicosi aiutano a ridurre al minimo le conseguenze negative, tra cui le difficoltà pronunciate nella sfera sociale, educativa o lavorativa, nonché il rischio di gravi decorrenze cronicizzanti della malattia.
Insorgenza graduale e atipica
Le psicosi schizofreniche iniziano in media diversi anni prima che venga fatta una prima diagnosi. Uno sviluppo graduale della psicosi può essere osservato in circa il 70% dei pazienti con psicosi tardiva [1]: Nei primi anni, si verificano soprattutto prodromi o sintomi prodromici non caratteristici, ossia cambiamenti non specifici che riguardano la natura, i sentimenti, il comportamento e le prestazioni. Questo può portare a una perdita di energia e di interesse, a problemi di concentrazione, a disturbi del sonno e a una ridotta capacità di recupero: I pazienti si sentono più sottili e sensibili di prima, tutto entra “nella loro pelle”, hanno difficoltà a concentrarsi e si distraggono rapidamente. Hanno anche poca energia per affrontare la vita di tutti i giorni e il loro interesse diminuisce, anche per quelle cose che un tempo erano divertenti – non sono più “le stesse”. Di solito colpisce i giovani che mostrano un comportamento “in qualche modo diverso”: le persone colpite hanno sempre più difficoltà a svolgere il loro ruolo precedente nella famiglia, nelle relazioni con il partner e nel lavoro – si verifica il tipico “ingranaggio nella linea della vita”.
In questa fase, le persone colpite possono notare i cosiddetti “sintomi di base”, vale a dire i disturbi percepiti soggettivamente nel pensare e nel parlare e i cambiamenti nella percezione. Questi segni prodromici spesso diventano sempre più specifici nel tempo. Nasce la diffidenza ed emergono interessi, idee e percezioni insolite. Inoltre, ci sono sempre più problemi interpersonali che possono portare al ritiro sociale (vedere il caso di studio).
Con il progredire della malattia, i sintomi possono diventare più gravi. Si verificano sintomi psicotici sottosoglia, i cosiddetti sintomi (pre)psicotici attenuati. Questi sintomi sono precursori di disturbi dell’Io, deliri o allucinazioni. I pazienti si sentono “come in un film” o il loro stesso corpo si sente in qualche modo strano. Alcuni pazienti si sentono osservati e perseguitati. Tuttavia, qui manca la convinzione delirante, il che significa che il criterio dell’illusione nel senso di una convinzione inalterabile non è (ancora) soddisfatto in questa fase. Alcuni pazienti percepiscono i colori e i suoni in modo più intenso o riferiscono altre percezioni sensoriali stranamente alterate. Tuttavia, il criterio dell’allucinazione nel senso di una percezione senza una base reale non è (ancora) soddisfatto. Possono verificarsi allucinazioni isolate, brevi e temporanee, come sentire il proprio nome.
In questa “fase pre-psicotica”, possono verificarsi anche sintomi psicotici temporanei, i cosiddetti sintomi psicotici brevi, transitori e intermittenti. I disturbi dell’ego, le illusioni e le allucinazioni sono qui solo di breve durata e temporanei (da pochi minuti a massimo una settimana con remissione spontanea). Se i sintomi si intensificano ulteriormente, può verificarsi un primo scompenso psicotico con sintomi acuti persistenti come disturbi del pensiero, deliri o allucinazioni (Fig. 1) [2].
Conseguenze di una psicosi incipiente
Le conseguenze gravi possono verificarsi già nella fase iniziale, non ancora diagnosticata, di una malattia psicotica. L’umore depressivo, la mancanza di energia e di slancio, nonché l’alterazione del pensiero, dell’attenzione e della concentrazione spesso portano a una diminuzione del rendimento a scuola, negli studi o nel lavoro, anche nelle prime fasi della psicosi. I tratti caratteristici sono l’assorbimento e l’elaborazione delle informazioni spesso disturbati e una maggiore irritabilità. Insieme alla sfiducia dovuta alla malattia, questo porta a un generale ritiro sociale.
Cosa fa la diagnosi precoce?
Gli studi hanno dimostrato che la fase prodromica non specifica dura in media da due a cinque anni [3]. Anche se i sintomi psicotici sono già presenti, ci vogliono in media da uno a tre anni prima che la psicosi venga diagnosticata e trattata. La diagnosi precoce consente una valutazione tempestiva dello stato di rischio di psicosi o la diagnosi di psicosi completa, ma anche una valutazione diagnostica differenziale.
Individuazione precoce nei centri di individuazione precoce: i centri di individuazione precoce, come la consultazione per l’individuazione precoce delle psicosi (FePsy) presso le Cliniche Psichiatriche Universitarie (UPK) di Basilea, offrono una valutazione e una consulenza ambulatoriale completa e individuale alle persone in cerca di aiuto [4]. Si valuta se i sintomi riferiti dai pazienti possono essere i primi segni di una psicosi incipiente o addirittura soddisfano già i criteri di uno scompenso psicotico. Questo tiene conto anche dell’esistenza di un rischio genetico, ossia se un parente stretto del paziente è affetto da una malattia psicotica.
Per il colloquio clinico, nella consultazione FePsy vengono utilizzate procedure diagnostiche cliniche appositamente sviluppate, come il “Basel Screening Instrument for Psychoses” (BSIP) [5] e la “Basel Interview for Psychoses” (BIP) [6].
Attraverso ulteriori chiarimenti (esame psichiatrico-psicologico approfondito, compresi test neuropsicologici, EEG, risonanza magnetica del cervello, esami di laboratorio), lo stato di rischio dei pazienti può essere valutato in modo più affidabile o la diagnosi fatta può essere confermata e le possibili cause determinate. Inoltre, con l’aiuto di queste procedure diagnostiche, si possono escludere altre malattie con sintomi simili, come l’ADHD, la depressione o l’epilessia del lobo temporale, per la diagnosi differenziale. In base ai risultati degli esami, viene elaborato un piano terapeutico individuale per ogni paziente e vengono avviate le misure appropriate – se lo si desidera, in collaborazione con il medico di riferimento.
Individuazione precoce da parte del fornitore di cure primarie: la “Checklist di rischio per le psicosi” è stata sviluppata appositamente per i fornitori di cure primarie come parte della consultazione FePsy di Basilea (Fig. 2) [7].
Questo questionario consente di valutare in modo semplice e rapido, nello studio medico di base, se esiste un rischio di psicosi e se è indicato un rinvio a un consulto di screening. Esiste anche uno strumento di autovalutazione corrispondente, la “sindrome dell’autoselezione” ( Fig. 3) [8]. Questi questionari aiutano a evitare che i sintomi degli adolescenti vengano erroneamente liquidati come una “crisi adolescenziale” o – anche negli adulti – che vengano superficialmente diagnosticati come depressione.
Intervento precoce
Secondo le ultime scoperte, il trattamento specifico per ogni fase viene offerto nell’ambito dei programmi di intervento precoce. Bisogna distinguere tra il trattamento dei pazienti con un primo episodio psicotico completo e gli interventi per i pazienti a rischio in una potenziale fase prodromica.
Intervento precoce nei pazienti a rischio: Gli interventi per le persone ad alto rischio di sviluppare una psicosi devono essere effettuati con molta attenzione e non devono (ancora) includere farmaci antipsicotici con neurolettici [9]. L’instaurazione di una relazione terapeutica sostenibile, l’assistenza per i problemi di salute mentale acuti (ad esempio, misure per ridurre lo stress e il supporto degli assistenti sociali) e, soprattutto, un’ottima psicoeducazione e, se necessario, una gestione cognitivo-comportamentale del caso dovrebbero essere in primo piano. Qualsiasi farmaco dovrebbe essere orientato ai sintomi, ad esempio gli antidepressivi per gli stati depressivi o i disturbi del sonno.
Intervento precoce per chi soffre di psicosi per la prima volta: Nel caso di uno scompenso psicotico chiaramente diagnosticato, è indicato l’uso precoce di neurolettici. Si dovrebbero utilizzare colloqui di sostegno, psicoeducazione, programmi di formazione neuropsicologica e, se possibile, una terapia cognitivo-comportamentale specifica per chi ne soffre per la prima volta. Anche in questo caso, una relazione terapeutica stabile con il paziente e i suoi familiari è di importanza centrale, non da ultimo per garantire la compliance ai farmaci e ridurre il rischio di ricaduta.
Conclusioni
Le psicosi schizofreniche sono malattie mentali potenzialmente gravi, ma oggi sono relativamente controllabili se individuate precocemente e trattate adeguatamente. In queste condizioni, molte persone colpite possono tornare a condurre una vita “normale” e a svolgere i loro vari ruoli sociali. Un accompagnamento terapeutico più lungo è di grande importanza per un reinserimento di successo nella vita.
Questo articolo si basa su Riecher-Rössler (2014) [10].
Prof. Dr. med. Anita Riecher-Rössler
MSc Fabienne Soguel-dit-Piquard
Letteratura:
- Klosterkötter J, et al: Diagnosticare la schizofrenia nella fase prodromica iniziale. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 158-164.
- Borgwardt S, et al.: Individuazione precoce e trattamento precoce delle psicosi: prevenire le conseguenze gravi della malattia. INFO Neurologia & Psichiatria 2010; 8: 6-10.
- Riecher-Rössler A, et al: Diagnosi precoce e trattamento della schizofrenia: quanto precocemente? Acta Psychiatr Scand 2006; 113 (Suppl 429): 73-80.
- Riecher-Rössler A, et al.: Previsione delle psicosi mediante una valutazione multilivello graduale – Il Progetto Fepsy di Basilea. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
- Riecher-Rössler A, et al.: Lo Strumento di screening per la psicosi di Basilea (BSIP): sviluppo, struttura, affidabilità e validità. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207-216.
- Riecher-Rössler A, et al: L’Intervista di Basilea per la psicosi: struttura, affidabilità e validità. Schizophr Res 2014; 153 (Suppl 1): S128.
- Aston J, Gschwandtner U, Riecher-Rössler A: Screening per la diagnosi precoce delle psicosi schizofreniche nella medicina generale. Switzerland Med Forum 2002; 41: 971-974.
- Kammermann J, Stieglietz RD, Riecher-Rössler A: “Sindrome dell’auto-screen” – Uno strumento di autovalutazione per la diagnosi precoce di malattie mentali e psicosi. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77: 278-284.
- Fusar-Poli P, et al: Lo stato ad alto rischio di psicosi: una revisione completa dello stato dell’arte. JAMA Psychiatry 2013; 70(1): 107-120.
- Riecher-Rössler A: Individuazione precoce e intervento precoce nelle psicosi incipienti. Neurotrasmettitore [im Druck].
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Le psicosi spesso hanno un esordio insidioso con sintomi non specifici.
- Le conseguenze gravi si verificano già nelle prime fasi.
- La diagnosi precoce aiuta a prevenire lo scompenso psicotico o la cronicizzazione della malattia.
- Le liste di controllo dei rischi aiutano a individuare precocemente i rischi.
- L’intervento precoce consente alle persone di ritrovare la strada per una vita normale.
A RETENIR
- Le psicosi presentano spesso un esordio interno con sintomi non specifici.
- Le conseguenze più rapide si manifestano fin dalla fase iniziale.
- La diagnosi precoce contribuisce alla prevenzione di una decompensazione psichica o di una cronicizzazione della malattia.
- Le liste di controllo dei rischi contribuiscono alla diagnosi preliminare.
- Un intervento precoce permette di ritrovare una vita normale.
PRATICA GP 2014; 9(11): 47-52
