Nel campo della gestione dell’orticaria stanno accadendo di nuovo delle cose. La classificazione e le raccomandazioni terapeutiche sono state aggiornate e sono state acquisite nuove conoscenze nella ricerca causale, che potrebbero consentire in futuro una terapia dell’orticaria individuale e mirata.
In occasione del meeting annuale di quest’anno delle Società svizzere di allergologia e immunologia (SGAI) e di pneumologia (SGP) a Berna, il Prof. Clive Grattan, MD, St. John’s Institute of Dermatology, Norfolk and Norwich University Hospital, Regno Unito, ha fornito un interessante aggiornamento sulla gestione dell’orticaria. Ha spiegato che la malattia ha ricevuto una nuova classificazione più semplice e una raccomandazione terapeutica più chiara nell’ambito della “Conferenza di consenso sull’orticaria 2012” di Berlino. Sebbene le raccomandazioni si basino sulle precedenti linee guida del 2009 [1] e venga fatta una distinzione tra orticaria acuta e cronica (durata </>6 settimane) a seconda della durata della malattia, quest’ultima viene ora differenziata solo tra forme spontanee e inducibili (Tabella 1). Il termine orticaria idiopatica non compare più nella nuova classificazione. Nell’orticaria cronica spontanea, cioè senza un fattore scatenante riconoscibile come il freddo o lo sforzo fisico, si distingue tra un sottogruppo con fattori scatenanti rilevabili (ad esempio, un autoanticorpo che rilascia istamina nel siero) e senza. Se è possibile identificare una causa specifica, questa deve essere menzionata nella diagnosi, ad esempio orticaria cronica spontanea con rilevamento di autoanticorpi.
Passare dal termine orticaria cronica idiopatica all’uso di orticaria cronica spontanea con un’indicazione della causa porta a una migliore chiarificazione della malattia di base e, di conseguenza, a un trattamento più efficace.
Ripensare il trattamento dell’orticaria
Durante la Conferenza di Consenso sull’Orticaria di Berlino dello scorso autunno, sono state riviste e semplificate anche le raccomandazioni terapeutiche del 2009 [2]. Il trattamento di prima linea è come prima con un antistaminico H1 non sedativo di seconda generazione. Se il dosaggio standard non porta al successo desiderato, l’antistaminico non deve essere cambiato, ma la dose deve essere aumentata fino a un massimo di quattro volte (Fig. 1). Ora ci sono dati sufficienti per questa strategia di trattamento, come ha spiegato il Prof. Grattan. Nei pazienti che non rispondono a questo trattamento, è indicata la combinazione con un trattamento di seconda linea. Il Prof. Grattan ha parlato per la prima volta di una combinazione con gli antistaminici H2. I corticosteroidi sono raccomandati solo come ultima risorsa e solo per un massimo di due settimane di terapia intermittente. Prima di questo, si dovrebbero provare le terapie di combinazione con ciclosporina, antagonisti dei leucotrieni e l’anticorpo anti-IgE omalizumab (il montelukast in particolare è consigliato come terapia aggiuntiva). Si tratta di applicazioni off-label che richiedono un’approvazione dei costi da parte della compagnia di assicurazione sanitaria, così come, a rigore, la terapia ad alto dosaggio con antistaminici H1. Per quanto riguarda il dapsone, non è possibile fare una raccomandazione. Nel complesso, lo stesso algoritmo di trattamento è suggerito per i bambini, durante la gravidanza e l’allattamento.
Nuove opzioni terapeutiche
Per quanto riguarda le opzioni terapeutiche, il Prof. Grattan ha parlato dei due nuovi approcci terapeutici con bilastina e omalizumab. L’antistaminico H1 di prima linea Bilastin mostra, secondo il prof.
Grattan, con una buona tollerabilità che promette successi terapeutici. Ha presentato uno studio che ha analizzato l’effetto della bilastina alle dosi di 20, 40 e 80*mg sull’orticaria da freddo rispetto al placebo [3]. È stata misurata la riduzione della temperatura soglia critica alla quale comparivano i sieri e l’eritema. Il trattamento con bilastina (20, 40 e 80 mg) è stato in grado di ridurre significativamente questa temperatura a meno di 4 °C rispetto al placebo. La riduzione della temperatura è stata meno pronunciata nel gruppo con 20 mg di bilastina rispetto a quello con 80 mg, e anche con 40 mg rispetto a 80 mg, il che illustra ancora una volta il vantaggio dell’up-dosing secondo le nuove linee guida. È stato anche interessante, ha detto il Prof. Grattan, che i mediatori dei mastociti, l’istamina, l’IL-6 e l’IL-8, ma non il TNF-α, erano significativamente più bassi con la bilastina 80 mg da una a tre ore dopo l’induzione del freddo. Questi dati suggeriscono che l’effetto più forte della bilastina alla dose più alta può essere dovuto a un ulteriore effetto antinfiammatorio.
Il Prof. Grattan ha anche discusso uno studio sulla sedazione, un effetto collaterale comune degli antistaminici H1. È stato dimostrato nei ratti che la bilastina non passa la barriera emato-encefalica [4]. Il Prof. Grattan ha spiegato che questo è probabilmente il motivo per cui la bilastina non è sedativa e ha mostrato valori comparabili al placebo in ulteriori studi. Questi dati sono stati confermati in uno studio clinico sulla capacità di guida con la bilastina, che ha dimostrato anche una buona tollerabilità [5].
Per i pazienti che non rispondono alla terapia antistaminica, anche in combinazione con la terapia di seconda linea, sono disponibili terapie immunomodulanti in terza linea. Questo è spesso il caso dei pazienti con orticaria cronica spontanea con rilevamento di autoanticorpi. In questo contesto, il Prof. Grattan ha presentato i risultati dello studio su omalizumab. Omalizumab è un anticorpo che lega gli anticorpi IgE solubili nel sangue e nell’interstizio prima che possano legarsi ai loro recettori sui mastociti. Si tratta di una terapia sottocutanea mensile che è stata utilizzata con successo per diversi anni nell’asma allergica grave. Nello studio di fase III ASTERIA II, omalizumab si è dimostrato efficace nel trattamento dell’orticaria cronica spontanea, in particolare alleviando significativamente il prurito [6]. Il punteggio della Scala di gravità del prurito a 21 punti è stato ridotto di 5,9 punti con 75 mg di omalizumab, di 8,1 punti con 150 mg e di 9,8 punti con 300 mg. Questo rispetto al placebo, che ha ottenuto una riduzione di 5,1 punti.
Terapia mirata – il futuro della gestione dell’orticaria
L’importanza della sottotipizzazione dell’orticaria cronica spontanea per l’esito del trattamento è illustrata anche dai dati presentati da Oliver Hausmann, MD, Allergologia e Immunologia Clinica, Inselspital Bern e ADR-AC GmbH, Berna. La parola chiave è terapia mirata. Presenta il “test di attivazione dei basofili” (BAT), con l’aiuto del quale è possibile registrare meglio il pato-meccanismo dell’orticaria a livello individuale. Inoltre, il test potrebbe anche consentire una terapia più differenziata e una dichiarazione sulla prognosi.
Conclusione
Le nuove scoperte già ancorate nelle linee guida e le nuove sostanze migliorano l’esito del paziente nell’orticaria. Lo sviluppo verso una terapia mirata è ben avviato grazie al miglioramento della diagnostica e si spera che porti a successi corrispondenti, come in altre indicazioni mediche.
Bibliografia dell’editore
Sonia Fröhlich
Fonte: Riunione annuale delle Società svizzere di allergologia e immunologia (SGAI) e di pneumologia (SGP), 17-19 aprile 2013, Berna.
