Están volviendo a ocurrir cosas en el campo del tratamiento de la urticaria. Se han actualizado tanto la clasificación como las recomendaciones de tratamiento y se han obtenido nuevos conocimientos en la investigación causal, lo que podría permitir una terapia individual y específica de la urticaria en el futuro.
En la reunión anual de este año de las Sociedades Suizas de Alergia e Inmunología (SGAI) y de Neumología (SGP), celebrada en Berna, el Dr. Clive Grattan, del Instituto de Dermatología St. John del Hospital Universitario de Norfolk y Norwich (Reino Unido), ofreció una interesante actualización sobre el tratamiento de la urticaria. Explicó que la enfermedad ha recibido una nueva clasificación más sencilla y una recomendación de tratamiento más clara como parte de la “Conferencia de Consenso sobre la Urticaria 2012” de Berlín. Aunque las recomendaciones se basan en las directrices anteriores de 2009 [1] y se distingue entre urticaria aguda y crónica (duración </>6 semanas) en función de la duración de la enfermedad, ahora sólo se diferencia entre formas espontáneas e inducibles (Tabla 1). El término urticaria idiopática ya no aparece en la nueva clasificación. En la urticaria crónica espontánea, es decir, sin un desencadenante reconocible como el frío o el esfuerzo físico, se distingue entre un subgrupo con desencadenantes detectables (por ejemplo, un autoanticuerpo liberador de histamina en el suero) y sin ellos. Si puede identificarse una causa específica, debe mencionarse en el diagnóstico, es decir, urticaria crónica espontánea con detección de autoanticuerpos.
Pasar del término urticaria idiopática crónica al uso de urticaria crónica espontánea con indicación de la causa conduce a un mejor esclarecimiento de la enfermedad subyacente y, en consecuencia, a un tratamiento más eficaz.
Replanteamiento del tratamiento de la urticaria
Durante la Conferencia de Consenso sobre Urticaria celebrada en Berlín el pasado otoño, también se revisaron y simplificaron las recomendaciones de tratamiento de 2009 [2]. El tratamiento de primera línea es como antes con un antihistamínico H1 no sedante de segunda generación. Si la dosis estándar no aporta el éxito deseado, no debe cambiarse el antihistamínico, pero debe aumentarse la dosis hasta un máximo de cuatro veces (Fig. 1). En la actualidad existen datos suficientes para esta estrategia de tratamiento, como explicó el Prof. Grattan. En los pacientes que no responden a este tratamiento, está indicada la combinación con un tratamiento de segunda línea. El profesor Grattan mencionó aquí por primera vez una combinación con antihistamínicos H2. Los corticosteroides sólo se recomiendan como último recurso y como terapia intermitente durante un máximo de dos semanas. Antes de ello, deben probarse terapias combinadas con ciclosporina, antagonistas de los leucotrienos y el anticuerpo anti-IgE omalizumab (en particular, se recomienda el montelukast como terapia complementaria). Se trata de aplicaciones no contempladas en la etiqueta que requieren una aprobación de costes por parte de la compañía de seguros médicos, al igual que, en sentido estricto, la terapia de dosis altas con antihistamínicos H1. Con respecto a la dapsona, no es posible hacer una recomendación. En general, se sugiere el mismo algoritmo de tratamiento para los niños, durante el embarazo y la lactancia.
Nuevas opciones terapéuticas
En cuanto a las opciones terapéuticas, el profesor Grattan habló de los dos nuevos enfoques terapéuticos con bilastina y omalizumab. El antihistamínico H1 de primera línea Bilastin muestra, según el Prof.
Grattan, con una buena tolerabilidad que promete éxitos terapéuticos. Presentó un estudio que investigaba el efecto de la bilastina en dosis de 20, 40 y 80*mg sobre la urticaria por frío en comparación con el placebo [3]. Se midió la reducción de la temperatura umbral crítica a la que aparecían ronchas y eritema. El tratamiento con bilastina (20, 40 y 80 mg) fue capaz de reducir significativamente esta temperatura por debajo de los 4 °C en comparación con el placebo. La reducción de la temperatura fue menos pronunciada en el grupo con 20 mg de bilastina que con 80 mg, y también con 40 mg frente a 80 mg, lo que ilustra una vez más el beneficio de aumentar la dosis según las nuevas directrices. También es interesante, dice el profesor Grattan, que los mediadores de los mastocitos histamina, IL-6 e IL-8, pero no el TNF-α, fueran significativamente más bajos bajo bilastina 80 mg de una a tres horas después de la inducción del frío. Estos datos sugieren que el efecto más potente de la bilastina en la dosis más alta puede deberse a un efecto antiinflamatorio adicional.
El profesor Grattan también habló de un estudio sobre la sedación, un efecto secundario común de los antihistamínicos H1. Se demostró en ratas que la bilastina no atraviesa la barrera hematoencefálica [4]. El profesor Grattan explicó que ésta era probablemente la razón por la que la bilastina no era sedante y mostraba valores comparables al placebo en estudios posteriores. Estos datos se confirmaron en un estudio clínico sobre la capacidad de conducción con bilastina, que también demostró una buena tolerabilidad [5].
Para los pacientes que no responden a la terapia antihistamínica, incluso en combinación con la terapia de segunda línea, existen terapias inmunomoduladoras de tercera línea. Este suele ser el caso en pacientes con urticaria crónica espontánea con detección de autoanticuerpos. En este marco, el Prof. Grattan presentó los resultados de un estudio sobre el omalizumab. El omalizumab es un anticuerpo que se une a los anticuerpos IgE solubles en la sangre y el intersticio antes de que puedan unirse a sus receptores en los mastocitos. Se trata de una terapia subcutánea mensual que se ha utilizado con éxito durante varios años en el asma alérgica grave. En el ensayo de fase III ASTERIA II, el omalizumab demostró ser eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica espontánea, en particular al aliviar significativamente el picor [6]. La puntuación en la escala de gravedad del picor de 21 puntos se redujo en 5,9 puntos con 75 mg de omalizumab, en 8,1 puntos con 150 mg y en 9,8 puntos con 300 mg. En comparación con el placebo, que logró una reducción de 5,1 puntos.
Terapia dirigida: el futuro del tratamiento de la urticaria
La importancia de la subtipificación de la urticaria crónica espontánea para el resultado del tratamiento también queda ilustrada por los datos presentados por el Dr. Oliver Hausmann, de Alergología e Inmunología Clínica, Inselspital de Berna y ADR-AC GmbH, Berna. La terapia dirigida es la palabra clave aquí. Presenta la “prueba de activación de basófilos” (BAT), con cuya ayuda se puede registrar mejor el patomecanismo de la urticaria a nivel individual. Además, la prueba también podría permitir una terapia más diferenciada y una declaración sobre el pronóstico.
Conclusión
Los nuevos descubrimientos ya anclados en las directrices y las nuevas sustancias mejoran los resultados de los pacientes con urticaria. El desarrollo hacia la terapia dirigida está bien encaminado gracias a la mejora de los diagnósticos y es de esperar que traiga consigo los éxitos correspondientes, como en otras indicaciones médicas.
Bibliografía del editor
Sonia Fröhlich
Fuente: Reunión anual de las Sociedades Suizas de Alergología e Inmunología (SGAI) y Neumología (SGP), 17-19 de abril de 2013, Berna
