Influenza dello stress e dell'alimentazione

Chi soffre di psoriasi ha un rischio maggiore di disturbi affettivi. Di conseguenza, è necessario chiedere loro informazioni sulla depressione, sull’ansia e sui problemi di gestione della malattia, come il comportamento di evitamento sociale e l’abuso di alcol. Esistono e si sono rivelati utili i corsi di formazione per affrontare la vita quotidiana, l’alimentazione e la cura della pelle. I medici e i pazienti devono essere consapevoli dell’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di diabete mellito. Lo stile di vita e la dieta (a ridotto contenuto calorico, preferibilmente mediterranea) devono essere adattati. Al paziente deve essere spiegata l’importanza dell’obesità e del fumo come fattori di rischio comprovati e anche i loro effetti talvolta negativi sulla terapia. Occorre sostenere un corrispondente cambiamento dello stile di vita. Gli psoriasici devono essere interrogati sui sintomi della sensibilità al glutine e, se positivi, devono sottoporsi al test degli anticorpi al glutine. Terapie complesse e costose potrebbero essere risparmiate da una dieta senza glutine.

Il trattamento della psoriasi si basa principalmente su terapie topiche e sistemiche immunomodulanti e sulla fototerapia. Molti malati non sanno che la psoriasi, in quanto malattia multifattoriale, può essere influenzata favorevolmente anche da misure di stile di vita. Poiché non tutti i malati rispondono allo stesso modo alle diverse misure, non esiste uno stile di vita o una dieta specifica per la psoriasi. Le persone interessate devono riconoscere molto di più i fattori di influenza che sono rilevanti per loro e diventare consapevoli delle possibilità della propria influenza. Di seguito, vengono discussi i fattori stress, comorbidità psicologiche, alimentazione, obesità e fumo.

Psoriasi – conoscenze attuali e standard di trattamento

La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica della pelle con una prevalenza di circa il 2-3% nella popolazione generale. L’eziologia non è del tutto chiara, ma si ipotizza un’eziologia multifattoriale con fattori genetici, ambientali e comportamentali, che molto probabilmente spiega la variabilità delle prevalenze nei diversi Paesi (USA 0,9%, Norvegia 8,5%) [1]. Il decorso può essere molto fluttuante ed essere associato a una riduzione della qualità di vita simile a quella delle malattie cardiovascolari e di alcuni tipi di cancro [2].

Negli ultimi anni, i nuovi immunosoppressori potenti ma anche costosi, i biologici, sono diventati sempre più importanti nel trattamento della psoriasi. Questo è accompagnato da costi di trattamento in aumento (25’000-35’000 CHF all’anno), soprattutto considerando la cronicità di questa malattia. È quindi ancora più importante prestare attenzione ai fattori eziologici non riconosciuti che influenzano favorevolmente la terapia o prevengono le esacerbazioni.

Per rendere giustizia terapeutica alla genesi multifattoriale, si dovrebbe scegliere un approccio multimodale. Naturalmente, la predisposizione genetica di per sé non può essere modificata – ma negli ultimi anni è diventato sempre più chiaro che lo stile di vita e la dieta influenzano l’attivazione dei geni attraverso meccanismi epigenetici e influenzano i processi infiammatori [3]. Allo stesso tempo, è possibile ridurre l’aumento del rischio di comorbidità, come le malattie cardiovascolari e il diabete mellito.

Psiche e stress

Le malattie della pelle sono associate a una comorbidità notevolmente maggiore per le malattie mentali.

L’entità di queste correlazioni è emersa nuovamente in uno studio multicentrico europeo trasversale pubblicato nel 2014. In tredici Stati, 3635 persone con malattie della pelle e 1359 controlli sono stati intervistati in merito a depressione, disturbi d’ansia e pensieri suicidi. La psoriasi ha rappresentato il gruppo più numeroso (17,4%). Complessivamente, i disturbi menzionati si sono verificati con una frequenza quasi doppia nei pazienti con pelle (29%) rispetto al gruppo di controllo (16%). La depressione si è verificata con una frequenza più che doppia, i disturbi d’ansia o i pensieri suicidi con una frequenza di una volta e mezza rispetto al gruppo di controllo. Il sottogruppo psoriasi, in particolare, ha mostrato valori elevati per questi tre disturbi (13,8%, 22,7% e 17,3% rispettivamente) [4]. La condizione psicologica può essere causata dai sintomi stessi della malattia, dall’esperienza di stigmatizzazione, dalle paure sociali o da un’immagine corporea negativa (Fig. 1) . D’altra parte, anche lo stress psicologico, cioè lo stress emotivo (semplificato come “stress” nel seguito), può scatenare attacchi di psoriasi o peggiorare il decorso della malattia.

Stress: in generale, lo stress emotivo viene osservato come fattore scatenante di varie malattie dermatologiche, come la dermatite atopica, l’acne vulgaris e l’orticaria cronica. Anche nella psoriasi, gli studi mostrano una relazione coerente tra lo stress e l’espressione clinica [5]. Una grande percentuale di persone affette da psoriasi indica lo stress come la causa principale delle esacerbazioni, prima di infezioni, traumi, farmaci e dieta [6]. Tuttavia, anche l’estensione della malattia e l’esito della terapia possono essere influenzati negativamente dallo stress [7,8]. Al contrario, gli interventi psicologici sono spesso accompagnati da un miglioramento clinico [9,10]. Tuttavia, in accordo con la genesi multifattoriale, questo non vale per tutti i malati di psoriasi. Qui si fa una distinzione tra i cosiddetti “stress responders” e i “stress non-responders” [11].

Tra il 39% e il 61% delle persone affette da psoriasi sono “rispondenti allo stress” [12]. Negli studi, lo stress è stato suddiviso in tre categorie: “Grandi eventi di vita stressanti”, difficoltà psicologiche o di personalità e mancanza di supporto sociale.

Lo stress è sempre un’esperienza soggettiva e si verifica quando una richiesta (dall’ambiente o da se stessi) o la sua valutazione supera le risorse disponibili (ad esempio, il supporto sociale, lo stile di personalità, le strategie di soluzione). (Fig. 2). In un recente studio trasversale, è stato riscontrato che le “persone che rispondono allo stress” hanno punteggi significativamente elevati per quanto riguarda la depressione e i tratti della personalità come l’ansia, la sfiducia e la mancanza di assertività. [13]. Sembra quindi che si tratti di una popolazione psicologicamente più vulnerabile. Esistono solo pochi studi prospettici sullo stress e la psoriasi [7,14,15] e le relazioni e i meccanismi esatti non sono del tutto compresi.

Tuttavia, questo sottogruppo presenta biomarcatori di stress diversi, come evidenziato dal rilascio attenuato di cortisolo dopo uno stress acuto [16]. Diversi studi sperimentali hanno dimostrato un’attenuazione della risposta dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e un aumento della risposta catecolaminergica simpatica allo stress nelle persone affette da psoriasi, che corrisponde a una riduzione del cortisolo e a un maggiore rilascio di catecolamine durante lo stress [16–19]. Questi cambiamenti indeboliscono l’effetto antinfiammatorio endogeno, che aumenta il rilascio di citochine proinfiammatorie, attiva i mastociti cutanei e compromette la funzione della barriera cutanea [19]. Si tratta quindi di un meccanismo simile al riacutizzarsi della psoriasi dopo la sospensione degli steroidi.

Terapia: dal punto di vista terapeutico, si raccomandano misure psicoterapeutiche, educative e di riduzione dello stress, vista l’elevata comorbilità con i disturbi affettivi. Tuttavia, la base di prove per interventi specifici è eterogenea e mancano studi controllati randomizzati più ampi. Tuttavia, è importante ricordare che gli interventi psicologici sono più difficili da standardizzare rispetto a quelli farmacologici, poiché dipendono dall’utente e dalle preferenze e dalla conformità dei partecipanti. I metodi meglio studiati includono la terapia cognitivo-comportamentale, il rilassamento muscolare progressivo jakobsoniano e la meditazione mindfulness [12]. Centrale e indipendente dal metodo è l’induzione di uno stato di rilassamento (“risposta di rilassamento”) per contrastare lo stato di stress. Per questo sono stati descritti meccanismi fisiologici-ormonali antagonisti (Fig. 3). Questo meccanismo può essere supportato anche da sport di resistenza e da un sonno sufficiente.

Il gold standard è la terapia cognitivo-comportamentale in un contesto di gruppo multidisciplinare per sei settimane, che secondo gli studi è associata a un miglioramento dei parametri fisici, psicologici e di qualità della vita [9]. Questo approccio è tanto più importante in quanto l’esperienza di malattia è stata identificata come il più forte predittore di stress e disabilità [20].

Influenza dei fattori nutrizionali

Negli ultimi anni, è diventato sempre più chiaro che numerosi componenti della dieta hanno un effetto di modulazione dell’infiammazione sull’infiammazione cronica di basso grado [21]. Questo è stato dimostrato dal punto di vista epidemiologico, soprattutto per quanto riguarda la dieta mediterranea con la sua alta percentuale di frutta, verdura, noci e pesce [22]. Questo effetto viene attribuito ai numerosi fitonutrienti, alle fibre e agli acidi grassi omega-3. Al contrario, i carboidrati raffinati e i vari grassi tendono ad essere pro-infiammatori [23]. Sebbene si tratti di effetti a bassa soglia, nel corso degli anni l’effetto si accumula in modo non trascurabile. Se la dieta viene pesantemente modificata a favore di una dieta a basso contenuto di carboidrati, la cosiddetta “dieta chetogenica”, sono possibili effetti più potenti sull’infiammazione, come è stato dimostrato per le malattie neurologiche, il cancro e l’acne [24]. Allo stesso modo, questo effetto è supportato dall’assunzione di acidi grassi marini omega-3 (pesci marini grassi) [25]. Tuttavia, ci sono poche prove conclusive per le diete specifiche nella psoriasi. Ciò è probabilmente dovuto alla variabilità individuale e alle difficoltà metodologiche della ricerca. Pertanto, sono stati studiati sempre più i singoli componenti alimentari, come il glutine, gli acidi grassi, la vitamina D e gli integratori antiossidanti. È stato dimostrato che una dieta ricca di frutta e verdura fresca è associata a un minor rischio di psoriasi [26]. Tra gli integratori, il beneficio più probabile è stato riscontrato per gli acidi grassi omega-3, anche se i dati non sono chiari. La tabella 1 fornisce una panoramica della situazione dello studio.

Acidi grassi: anche gli acidi grassi polinsaturi, che comprendono gli acidi grassi omega-6 e omega-3, sono coinvolti in modo significativo nei processi infiammatori, oltre alle loro funzioni ormonali e immunologiche. Livelli elevati di acido arachidonico, un acido grasso omega-6, si trovano nella pelle delle placche psoriasiche. L’acido arachidonico viene convertito dall’enzima fosfolipasi A2 in leucotriene B4, un potente mediatore proinfiammatorio. Lo stesso enzima converte l’EPA, un acido grasso omega-3, in leucotriene B5 e prostaglandina E3, che hanno una minore attività infiammatoria. In questo processo, gli acidi grassi omega-3 e omega-6 competono per lo stesso enzima. La presenza del substrato di acidi grassi è quindi decisiva per i metaboliti più o meno infiammatori. Si ritiene che un aumento dei livelli di acidi grassi omega-3 abbia un effetto antinfiammatorio e migliori i sintomi della psoriasi [27]. Tuttavia, gli studi sull’integrazione di acidi grassi omega-3 nella psoriasi non hanno mostrato effetti conclusivi. Questo non è sorprendente, dato che non sono stati misurati i valori basali del siero e ci sono state diverse dosi di integratori e biodisponibilità. Di conseguenza, gli effetti più forti sono stati mostrati dai trattamenti di infusione di lipidi.

Glutine: Chi soffre di psoriasi ha una maggiore prevalenza di altre malattie autoimmuni, come la celiachia, il morbo di Crohn e la colite ulcerosa. Gli studi indicano processi genetici e infiammatori comuni [28]. In un ampio studio di coorte americano [29], le persone affette da psoriasi (n=25.341) hanno mostrato un rischio aumentato di 2,2 volte per la presenza di celiachia e un rischio aumentato di 2,4 volte per la sensibilità al glutine (anticorpi anti-gliadina positivi, nessuna enteropatia). Di conseguenza, una dieta priva di glutine è stata in grado di determinare una riduzione significativa della gravità della psoriasi in singoli case report [30,31] e in due studi clinici su pazienti AGA-positivi [32,33]. Questo suggerisce un’associazione tra la sensibilità al glutine e la psoriasi, soprattutto perché sono state trovate prove di una maggiore permeabilità intestinale nella psoriasi [34].

Riduzione del peso: l’obesità viscerale è associata a uno stato proinfiammatorio attraverso la secrezione di citochine come TNF-α e IL-6 dagli adipociti. In diversi studi, l’obesità è stata associata a un aumento dell’incidenza e della gravità della psoriasi, nonché a un indebolimento degli effetti terapeutici di alcuni farmaci [35]. Inoltre, le citochine IL-17 e IL-23, che sono rilevanti per la psoriasi, erano elevate nelle donne obese ma non nelle donne magre [36]. In un ampio studio di coorte inglese su 75 395 pazienti affetti da psoriasi, l’obesità è stata riconosciuta come un fattore di rischio per lo sviluppo dell’artrite psoriasica [37]. Diversi studi prospettici controllati di riduzione del peso attraverso diete ipocaloriche nell’obesità hanno dimostrato un effetto additivo al trattamento dermatologico sulla gravità della psoriasi e sull’artrite [35]. È interessante notare che nelle persone obese è stata osservata una riduzione delle citochine infiammatorie circolanti grazie alla dieta ipocalorica [38]. Molto esemplificativi sono anche gli effetti della chirurgia bariatrica, che ha prodotto un notevole miglioramento dell’attività della psoriasi in diversi casi di studio [39,40].

Chi soffre di psoriasi ha un rischio cardiovascolare maggiore e anche un rischio maggiore di diabete [41]. Si pensa che questo sia causato da una ridotta sensibilità all’insulina dovuta all’infiammazione sistemica. Allo stesso modo, è di per sé un fattore di rischio cardiovascolare indipendente [42]. È quindi ancora più importante che le persone affette da psoriasi siano consapevoli di questo rischio e si occupino del loro stile di vita di conseguenza.

Fumo e alcol

Un’analisi di diversi studi di coorte di grandi dimensioni (Nurses Health Study, Health Professionals’ Follow-up Study) ha confermato che il fumo è un fattore di rischio indipendente, con un aumento graduale del rischio di incidenza a seconda del numero di anni-pacchetto e della durata del consumo di sigarette. Il rischio di incidenza relativa per 5-24 sigarette al giorno era addirittura doppio (RR 2,04) [43]. Uno studio prospettico su pazienti con pustolosi palmoplantare ha potuto persino mostrare un miglioramento clinico dopo la cessazione del fumo rispetto alla persistenza del fumo [44].

Il consumo eccessivo di alcol è comune anche tra le persone con psoriasi e si correla con la gravità della malattia e la risposta alla terapia [45]. Tuttavia, non è stato possibile confermare una relazione causale. Questo comportamento è altrettanto concepibile come reazione al peso della malattia.

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