Inibitori topici della calcineurina: Fatti e miti

Gli inibitori della calcineurina possono essere utilizzati nella dermatite atopica come monoterapia o in combinazione con i corticosteroidi topici. Il tacrolimus e il pimecrolimus non causano atrofia cutanea, anche con l’uso a lungo termine. Questo articolo rivela quale regime di trattamento promette il miglior profilo efficacia-sicurezza e quali sono le altre scoperte attuali.

Per quanto riguarda l’efficacia degli inibitori topici della calcineurina (TCI) per l’indicazione della dermatite atopica, esiste una base di prove relativamente ampia con oltre 20 RCT [1]. Al Congresso EADV di quest’anno, Uffe Nygaard, MD, PhD, Ospedale Universitario di Aarhus, ha riferito sullo stato attuale delle conoscenze. Elidel (pimecrolimus 1%) e Protopic (tacrolimus 0,03%; 0,1%) sono gli inibitori della calcineurina approvati nell’UE dal 2002 per l’indicazione della dermatite atopica [2] (panoramica 1).

Il tacrolimus 0,1% si è dimostrato superiore ai corticosteroidi topici a bassa potenza, pimecrolimus 1% e tacrolimus 0,03% [3]. Alla concentrazione dello 0,1%, il tacrolimus ha avuto un’efficacia paragonabile a cortisone esterno di efficacia da moderata a forte [4] e il tacrolimus 0,03% ha ottenuto risultati migliori rispetto agli steroidi blandi e al pimecrolimus [5]. Nei pazienti pediatrici con dermatite atopica, l’efficacia del tacrolimus di entrambe le concentrazioni 0,03% e 0,1% era paragonabile, non c’erano differenze statisticamente significative [6]. Il relatore raccomanda pertanto di utilizzare la formulazione allo 0,03% [2].

L’intensità del bruciore e del prurito nel sito di applicazione si correla positivamente con la gravità dell’eczema atopico. È importante conoscere questa connessione, ha sottolineato il dottor Nygaard. È stato dimostrato che, nel caso di tacrolimus, questi effetti collaterali indesiderati di solito scompaiono entro la prima settimana di trattamento. I tassi di prevalenza di bruciore/dolore/irritazione in uno studio comparativo nella condizione pimecrolimus variavano dall’1,6% al 26,7%, mentre nella condizione placebo questo tasso era dell’1-22,2%, ha spiegato il relatore. Uno studio pubblicato nel 2017 ha dimostrato che la perdita di acqua transepidermica – un componente della funzione barriera cutanea compromessa – è associata a un aumento del rischio di bruciore e prurito nel sito di applicazione [7].

Buona risposta con i bambini

Secondo una revisione sistematica, ci sono più prove empiriche sulla sicurezza a lungo termine del TCI nei bambini con dermatite atopica rispetto all’uso di corticosteroidi topici; anche con l’uso a lungo termine, il TCI non ha causato atrofia cutanea [8]. Gli autori raccomandano quindi di utilizzare principalmente la TCI come terapia standard nei pazienti pediatrici e di utilizzare gli steroidi solo in caso di esacerbazioni acute [8]. Gli effetti collaterali iniziali nel sito di applicazione (prurito, bruciore) tendono ad essere meno pronunciati nei bambini rispetto agli adulti, ha sottolineato il relatore. Ha inoltre sottolineato che l’uso di TCI in gravidanza è sicuro e dovrebbe essere preferito ai preparati a base di cortisone [2].

Regime di trattamento combinato per le ricadute acute

Una recente raccomandazione terapeutica dell’Associazione Britannica dei Dermatologi raccomanda la TCI come terapia standard, alternata ai corticosteroidi in caso di esacerbazioni acute [10]. Nei casi di riacutizzazioni acute dell’eczema, i TCI non sono abbastanza forti, ha spiegato il relatore [2]. Il seguente regime di trattamento ha dimostrato, in studi clinici, di essere efficace nel ridurre le riacutizzazioni eczematose acute [10] (Fig. 1): Nelle esacerbazioni, si raccomanda l’uso di steroidi due volte al giorno nella fase più acuta degli episodi eczematosi. La forza dei preparati a base di cortisone dipende non solo dal preparato stesso, ma anche dalla parte del corpo interessata e da fattori personali. Una volta ottenuto il sollievo dai sintomi, si può passare al TCI notturno in combinazione con i corticosteroidi al mattino. Se i sintomi continuano a ridursi, l’uso di cortisone esterno può essere limitato a giorni alterni. Il TCI deve essere applicato due volte al giorno, in seguito la frequenza può essere ridotta a una volta al giorno. Una volta che l’episodio acuto si è completamente attenuato, l’uso di TCI può essere gradualmente ridotto, inizialmente a giorni alterni e successivamente a due volte alla settimana.

Al termine della sua presentazione, il Dr. Nygaard ha sottolineato che esistono altre indicazioni, oltre alla dermatite atopica, con prove di alta qualità dell’efficacia degli inibitori della calcineurina (off label): oltre alla dermatite seborroica, ciò riguarda ad esempio la psoriasi del viso o dei gomiti/ginocchia e dei genitali, nonché la vitiligine, la dermatite cronica delle mani, la dermatite da contatto e il lichen planus orale [2].

Nessuna prova empirica di cancerogenicità

Nel periodo dal 2003 al 2005, si è registrato un calo nell’uso del TCI in relazione a segnalazioni di possibili effetti cancerogeni. La conclusione degli studi successivi, tuttavia, è stata che né per i linfomi né per altri tipi di cancro (compresi i tumori non melanocitici) il sospetto poteva essere suffragato da prove empiriche e che si può presumere che il rischio sia paragonabile a quello della popolazione generale [9]. Il relatore ha sottolineato che non esistono prove scientifiche di un aumento del rischio di cancro con un uso adeguato di TCI.

Fonte: EADV, Madrid

Letteratura:

Martins JC, et al: Tacrolimus topico per la dermatite atopica. Database Cochrane di revisioni sistematiche. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009864.pub2
Nygaard U: Inibitori della calcineurina: timori, fatti e possibilità. Terapie topiche e sistemiche, presentazione di diapositive, Uffe Nygaard, MD, PhD, Congresso EADV, Madrid, 12.10.2019.
Chia BKY, Tey HL: Revisione sistematica sull’efficacia, la sicurezza e il rapporto costo-efficacia degli inibitori topici della calcineurina nella dermatite atopica. Dermatite 2015; 26(3): 122-132.
Svensson A, et al: Una revisione sistematica dell’unguento di tacrolimus rispetto ai corticosteroidi nel trattamento della dermatite atopica. Curr Med Res Opin 2011; 27(7): 1395-1406.
Bieber T, et al: Efficacia e sicurezza dell’unguento a base di metilprednisolone aceponato 0,1% rispetto al tacrolimus 0,03% nei bambini e negli adolescenti con una riacutizzazione acuta di dermatite atopica grave. Allergia 2007; 62(2): 184-189.
Yan J, et al.: Meta-analisi dell’unguento di tacrolimus per la dermatite atopica nei pazienti pediatrici. Dermatologia pediatrica 2008; 25(1): 117-120.
Seo SR, et al: L’alterazione della barriera cutanea è associata alla sensazione di bruciore dopo l’applicazione di tacrolimus topico nella dermatite atopica. Acta Derm Venereol 2017; 97(8): 957-958.
Siegfried EC, et al: Revisione sistematica degli studi pubblicati: sicurezza a lungo termine dei corticosteroidi topici e degli inibitori topici della calcineurina nei pazienti pediatrici con dermatite atopica. BMC Pediatr 2016; 16: 75.
Carr WW: Inibitori topici della calcineurina per la dermatite atopica: revisione e raccomandazioni di trattamento. Paediatr Drugs 2013; 15(4): 303-310.
Associazione Britannica dei Dermatologi: Inibitori della calcineurina, Foglietti informativi per il paziente, www.bad.org.uk/for-the-public