Come si manifesta l’insufficienza cardiaca nelle diverse regioni del mondo? I primi risultati di uno studio di registro internazionale. Inoltre, le console di gioco possono davvero migliorare le prestazioni dei pazienti con insufficienza cardiaca?
Lo studio osservazionale globale nell’ambito del registro REPORT HF esamina i pazienti ricoverati con insufficienza cardiaca acuta (AHF) in qualsiasi parte del mondo, sia per la prima volta (de novo) che per lo scompenso di una forma cronica. A tal fine, raccoglie dati da oltre 300 centri in più di 40 Paesi. Oltre ai dati demografici, vengono registrati la clinica, le comorbidità, i modelli di trattamento, la qualità della vita e la mortalità in ospedale e dopo la dimissione. L’obiettivo del programma prospettico: Generare ipotesi per studi clinici internazionali, sensibilizzare i responsabili delle politiche sanitarie di tutto il mondo sulla condizione, e stimolare discussioni sulla pratica clinica attuale e sull’implementazione delle linee guida. In totale, poco meno di 20.000 adulti stanno partecipando al follow-up di tre anni dopo la fase di inclusione di 32 mesi, ora completata. Alcuni risultati del primo periodo (cioè della fase indice del ricovero) erano ora disponibili presso l’ESC-HF di Vienna.
Le differenze sollevano domande
Mentre in Nord America un quinto presentava un’insufficienza cardiaca de novo, nel Sud-Est asiatico si trattava di ben quattro quinti. Le altre regioni si sono collocate nel mezzo, con circa un terzo. La differenza nel tempo di somministrazione della terapia iniziale (per via endovenosa) è sorprendente. Mentre nell’Europa dell’Est e nel Sud-Est asiatico, il trattamento iniziale viene generalmente avviato rapidamente – alcune misure ancora in ambulatorio, altre direttamente all’arrivo in ospedale – in Nord America ci vuole molto più tempo. Dal punto di vista del paziente, la differenza è tangibile: più velocemente viene iniziata la terapia endovenosa, più velocemente migliorano i sintomi. Mentre i diuretici per via endovenosa sono stati utilizzati in modo comparabile a livello globale, questo non è stato vero per i farmaci vasoattivi per via endovenosa. Anche i motivi dello scompenso e dell’ospedalizzazione erano molto diversi: Mentre la mancanza di aderenza ai farmaci e alla dieta era più comune in Nord America (19%), gli eventi ischemici erano più frequenti nel Sud-Est asiatico, nella regione del Pacifico occidentale, nel Mediterraneo orientale e in Africa (16-26%). Nella regione del Pacifico occidentale, anche le infezioni come la polmonite sono state tra le cause più comuni, con il 19%.
REPORT-HF è il primo solido registro internazionale AHF. A differenza dei registri esistenti, raccoglie dati in un totale di sette diverse regioni mondiali (tra cui Nord, Centro/Sud America, Europa occidentale e orientale, Mediterraneo orientale e Africa, Sud-Est asiatico e Pacifico occidentale) allo stesso tempo e può presentarli in modo comparativo in una sorta di “istantanea globale”. Le deviazioni talvolta sorprendenti della terapia possono avere varie cause. Per esempio, i ritardi temporali del trattamento hanno mostrato schemi simili in regioni di grandi dimensioni. Quindi sembra che il fatto che i pazienti siano stati trattati a ritmi diversi e, se necessario, inviati all’unità di terapia intensiva e cardiaca o al reparto, non sia dovuto ai singoli ospedali, ma a fattori regionali. I reparti di pronto soccorso e gli ospedali sempre più sovraffollati negli Stati Uniti hanno avuto un’influenza o semplicemente il fatto che molti pazienti negli Stati Uniti si sentono “meno malati” o “meno malati”? presentato in modo più aspecifico? In effetti, un risultato di REPORT-HF è stato anche che il sintomo principale dell’AHF, la dispnea a riposo, era meno dominante in queste aree (72% alla presentazione rispetto all’88% nel Sud-Est asiatico, per esempio). La radiografia del torace ha mostrato una minore congestione. Molti pazienti in emergenza senza tali sintomi polmonari, ma ad esempio con gambe/addome gonfio e aumento di peso improvviso, sembra che negli Stati Uniti non siano entrati nella “lista di priorità assoluta” e quindi sono rimasti dietro ad altre emergenze come sepsi, traumi, ecc. per un tempo più lungo nell’affollato reparto di emergenza.
Come sempre, l’insufficiente implementazione delle linee guida potrebbe essere responsabile dell’uso deviato dei farmaci per via endovenosa. Inoltre, lo stato di approvazione e le preferenze nazionali riguardo a determinati farmaci o una diversa interpretazione delle prove esistenti possono giocare un ruolo.
La scarsa aderenza alla dieta e ai farmaci negli Stati Uniti è probabilmente dovuta in parte, come spesso accade, al sistema assicurativo americano con il suo accesso problematico a un’assistenza medica costante e alle sfide finanziarie per ottenere i farmaci.
In definitiva, lo studio non spiega le ragioni esatte delle differenze regionali nella terapia. Almeno sulla base delle caratteristiche raccolte, non si può affermare che i pazienti con AHF differiscano fondamentalmente a livello internazionale. In definitiva, la questione se i diversi approcci alla terapia si riflettono in un risultato diverso è probabilmente molto più importante. Non è questo il caso, almeno per quanto riguarda i tempi della terapia. Finora non sono state influenzate né la mortalità né la durata della degenza ospedaliera. Oltre alla funzione renale, ai segni di congestione ai raggi X e alla pressione sanguigna sistolica, i vasodilatatori per via endovenosa hanno avuto un impatto sulla durata della degenza ospedaliera: I soggetti che hanno ricevuto tali farmaci sembravano richiedere un ricovero più breve in generale.
Tuttavia: ci si allinea a livello internazionale
Nonostante tutte le differenze menzionate, un punto non deve essere trascurato. A complemento di altri studi di registro (ad esempio la rete GREAT, che raccoglie anche dati sui pazienti con AHF nel reparto di emergenza), si può affermare: I pazienti con AHF oggi sembrano essere più simili di quanto si potesse supporre da studi precedenti e da registri più piccoli. Il fenotipo, le comorbidità, gli esiti e, in ultima analisi, il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta si stanno avvicinando a livello internazionale, secondo il Prof. Sean Collins, MD, Nashville, presentatore del registro.
La procalcitonina influenza la prognosi?
Un altro studio presente al congresso mostra anche che la dottrina accettata a livello internazionale non poggia sempre su basi così solide come si crede. La strategia di determinazione della procalcitonina nella diagnosi differenziale della polmonite concomitante nella AHF dovrebbe essere diffusa in tutta Europa, dopo tutto è menzionata nell’attuale linea guida ESC del 2016 [1] – basata su studi osservazionali. Il vantaggio della procedura è l’uso mirato di un antibiotico, se necessario. Tuttavia, lo studio multicentrico, randomizzato e controllato IMPACT-BIC-18 ha sollevato la questione al congresso: La prognosi può davvero essere migliorata grazie a questa conoscenza o si può fare a meno della procalcitonina prima della terapia e generare comunque un risultato comparabile?
Premessa: sia l’AHF che la polmonite possono causare dispnea, quindi a volte è difficile riconoscere una polmonite concomitante in un paziente con AHF. La raccomandazione dell’ESC sembra giustificata in quanto, secondo uno studio osservazionale chiamato BACH [2], questo biomarcatore rende effettivamente la diagnosi di polmonite molto più accurata. Secondo lo studio IMPACT-BIC-18 su 792 pazienti, è discutibile se la terapia antibiotica guidata dalla procalcitonina in una seconda fase porti davvero un beneficio prognostico rispetto a un approccio basato su caratteristiche standard. Nello studio BACH, i pazienti con AHF e livelli elevati di procalcitonina (>0,21 ng/ml) hanno chiaramente beneficiato degli antibiotici: Se non ricevevano questi farmaci, stavano significativamente peggio (p=0,046). Al contrario, le persone con livelli di procalcitonina bassi, inferiori a 0,05 ng/ml, sono andate meglio senza antibiotici.
I partecipanti allo studio IMPACT-BIC-18 sono arrivati al pronto soccorso con respiro affannoso e sospetto di insufficienza cardiaca acuta. Livelli elevati di peptidi natriuretici erano un prerequisito per l’inclusione nello studio. In seguito, è stata presa una decisione di trattamento randomizzato sulla base di caratteristiche standard come la febbre e la conta leucocitaria o sulla base della procalcitonina aggiuntiva.
Una cosa è certa: non c’è stata alcuna differenza nella mortalità tra i gruppi dopo 30 e 90 giorni (endpoint primario). Tuttavia, e questo è un ma importante, il tasso di mortalità del 9,2% nello studio complessivo è stato significativamente inferiore a quello previsto. I pazienti ad alto rischio, cioè quelli con un elevato rischio di mortalità, sono stati esclusi dallo studio fin dall’inizio a causa dei criteri di selezione – negli studi osservazionali, tuttavia, appartengono alla popolazione normale. La polmonite è stata quindi un evento raro nel campione dello studio IMPACT-BIC-18 a basso rischio, e i livelli di procalcitonina erano bassi, con una media di 0,07 ng/ml (soglia per la polmonite: 0,2 ng/ml – soddisfatta solo nel 16% circa).
Se, alla luce dei risultati, si pensa inizialmente che la raccomandazione dell’ESC debba essere riconsiderata, un secondo sguardo mostra che IMPACT-BIC-18 può servire come base per il cambiamento solo in misura limitata, a causa della scarsa rilevanza del campione per la vita quotidiana. Nel braccio di indagine, c’erano anche prove di problemi nel seguire il protocollo dello studio. Il leader dello studio, il Prof. Dr. med. Martin Möckel di Charié Berlin, non vede la fine della terapia antibiotica guidata dalla procalcitonina. IMPACT-BIC-18 ha anche confermato retrospettivamente il valore della procalcitonina come marcatore di rischio: La mortalità dei pazienti positivi alla procalcitonina era significativamente più alta di quella dei pazienti negativi alla procalcitonina. I futuri studi randomizzati dovranno selezionare i loro campioni di studio in modo diverso per poter dimostrare ancora un effetto dell’approccio guidato dalla procalcitonina. Questo non era possibile nella popolazione specifica di IMPACT-BIC-18, che aveva poco a che fare con la pratica clinica quotidiana.
Fonte: Società Europea di Cardiologia dello Scompenso Cardiaco (ESC-HF) 2018, 26-29 maggio 2018, Vienna
Letteratura:
- Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: la Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC)Sviluppate con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.
- Maisel A, et al: Uso della procalcitonina per la diagnosi di polmonite nei pazienti che si presentano con una lamentela principale di dispnea: risultati dello studio BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure). Eur J Heart Fail 2012 Mar; 14(3): 278-286.
- O’Connor CM, et al: Efficacia e sicurezza dell’esercizio fisico nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica: studio randomizzato e controllato HF-ACTION. JAMA 2009 Apr 8; 301(14): 1439-1450.
- Cooper LB, et al: Fattori psicosociali, aderenza all’esercizio fisico ed esiti nei pazienti con insufficienza cardiaca. Insights From Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). Circulation: Heart Failure 2015; 8: 1044-1051.
CARDIOVASC 2018; 17(4) – pubblicato il 8.6.18 (prima della stampa).
