Comment l’insuffisance cardiaque se manifeste-t-elle dans les différentes régions du monde ? Premiers résultats d’une étude de registre internationale. En outre, les consoles de jeux peuvent-elles réellement améliorer les performances des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ?
L’étude d’observation globale dans le cadre du registre REPORT HF examine les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) quelque part dans le monde, soit pour la première fois (de novo), soit en cas de décompensation d’une forme chronique. Pour ce faire, elle collecte des données auprès de plus de 300 centres dans plus de 40 pays. Outre les données démographiques, l’étude porte sur la clinique, les comorbidités, les schémas thérapeutiques, la qualité de vie et la mortalité à l’hôpital et après la sortie. L’objectif du programme prospectif : Générer des hypothèses pour des essais cliniques internationaux, sensibiliser les politiques de santé publique du monde entier à cette pathologie et stimuler les discussions sur les pratiques cliniques actuelles et l’implémentation de lignes directrices. Au total, un peu moins de 20 000 adultes participeront au suivi sur trois ans après la phase d’inclusion de 32 mois qui vient de s’achever. Quelques résultats de la première période (c’est-à-dire de la phase d’indexation de l’hospitalisation) ont été présentés à l’ESC-HF à Vienne.
Les différences soulèvent des questions
Alors qu’en Amérique du Nord, un cinquième des patients se sont présentés avec une insuffisance cardiaque de novo, ils étaient quatre cinquièmes en Asie du Sud-Est. Les autres régions se situaient entre les deux, avec environ un tiers. La différence est frappante en ce qui concerne le temps nécessaire à la thérapie initiale (intraveineuse). Alors qu’en Europe de l’Est et en Asie du Sud-Est, le traitement initial est généralement mis en place rapidement – certaines mesures sont prises dans les ambulances, d’autres dès l’arrivée à l’hôpital -, il faut beaucoup plus de temps en Amérique du Nord. Du point de vue du patient, la différence est perceptible dans sa propre chair : en effet, plus le traitement IV est mis en place rapidement, plus les symptômes s’améliorent rapidement. Alors que les diurétiques IV étaient utilisés de manière globalement comparable, ce n’était pas le cas des médicaments IV vasoactifs. Les raisons qui ont conduit à la décompensation et à la présentation à l’hôpital étaient également très différentes : Alors que le manque d’adhérence aux médicaments et au régime était plus fréquent en Amérique du Nord (19%), les événements ischémiques étaient plus fréquents en Asie du Sud-Est, dans la région du Pacifique occidental et de la Méditerranée orientale et en Afrique (16-26%). Dans la région du Pacifique occidental, les infections telles que la pneumonie faisaient également partie des causes les plus fréquentes (19%).
REPORT-HF est le premier registre international solide sur l’AHF. Contrairement aux registres existants, il recueille simultanément des données dans sept régions du monde différentes au total (dont l’Amérique du Nord, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud, l’Europe occidentale et orientale, la Méditerranée orientale et l’Afrique, l’Asie du Sud-Est et le Pacifique occidental) et peut les présenter de manière comparative dans une sorte d'”instantané mondial”. Les divergences parfois surprenantes dans la thérapie peuvent avoir plusieurs causes. Par exemple, des schémas similaires ont été observés pour les retards de traitement dans le temps sur de grandes régions. Il semble donc que ce soit moins le fait de certains hôpitaux que de facteurs régionaux que les patients aient été traités plus ou moins rapidement et, si nécessaire, dirigés vers le service de cardiologie/réanimation ou vers l’unité de soins. Les services d’urgence et les hôpitaux de plus en plus surpeuplés aux États-Unis ont-ils eu une influence, ou simplement le fait que de nombreux patients se sentent “moins malades” ou “plus heureux” aux États-Unis ? non spécifiques ? En effet, l’une des conclusions de REPORT-HF était également que le symptôme principal de l’AHF, la dyspnée au repos, était moins dominant dans ces régions (72% pour la présentation contre 88% en Asie du Sud-Est, par exemple). La radiographie du thorax a révélé une congestion moindre. Il semble qu’aux États-Unis, certains patients sans symptômes pulmonaires, mais présentant par exemple un gonflement des jambes/du ventre et une prise de poids soudaine, n’aient pas été placés sur la “liste des priorités absolues” et soient donc restés longtemps dans un service d’urgence surchargé, derrière d’autres urgences telles que la septicémie, les traumatismes, etc.
L’utilisation divergente des médicaments de l’AI pourrait être due – comme toujours – à une mise en œuvre insuffisante des lignes directrices. En outre, le statut d’autorisation de mise sur le marché, les préférences nationales concernant certains médicaments ou une interprétation différente des preuves existantes peuvent jouer un rôle.
Comme c’est souvent le cas, le système d’assurance américain, avec ses problèmes d’accès à des soins médicaux constants et ses difficultés financières pour se procurer des médicaments, a probablement contribué à la mauvaise observance du régime et des médicaments aux États-Unis.
En fin de compte, l’étude n’explique pas les raisons exactes des différences thérapeutiques entre les régions. En effet, au moins sur la base des caractéristiques recueillies, on ne peut pas affirmer que les patients atteints d’AHF diffèrent fondamentalement au niveau international. En fin de compte, la question la plus importante est de savoir si les approches thérapeutiques différentes se reflètent dans un résultat différent. Ce n’est pas le cas, du moins en ce qui concerne le temps nécessaire à la thérapie. Ni la mortalité ni la durée d’hospitalisation n’ont été affectées jusqu’à présent. Outre la fonction rénale, les signes de congestion à la radiographie et la pression artérielle systolique, les vasodilatateurs intraveineux avaient également une influence sur la durée de l’hospitalisation : Les personnes ayant reçu de tels médicaments semblaient partout avoir besoin d’une hospitalisation plus courte.
Néanmoins, on s’aligne au niveau international
Malgré toutes les différences mentionnées, il y a un point à ne pas négliger. En effet, en complément d’autres études de registres (par exemple le réseau GREAT, qui recueille également des données sur les patients atteints d’AHF dans les services d’urgence), on peut faire le constat suivant : Les patients atteints d’AHF semblent aujourd’hui se ressembler davantage que ce que l’on aurait pu supposer sur la base d’études antérieures et de registres plus petits. Le phénotype, les comorbidités, les résultats et, en fin de compte, le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë se rapprochent de plus en plus au niveau international, a déclaré le professeur Sean Collins, MD, Nashville, présentateur du registre.
Via Procalcitonin affecter le pronostic ?
Une autre étude menée lors du congrès montre en outre que la doctrine répandue au niveau international ne repose pas toujours sur des bases aussi solides qu’on le pense. La stratégie de dosage de la procalcitonine en cas de suspicion de diagnostic différentiel d’une pneumonie concomitante en cas d’AHF devrait être répandue dans toute l’Europe, après tout, elle est mentionnée dans la ligne directrice actuelle de l’ESC de 2016 [1] – sur la base d’études d’observation. L’avantage de la procédure est l’utilisation ciblée d’un antibiotique, si nécessaire. L’étude multicentrique, randomisée et contrôlée IMPACT-BIC-18 a toutefois soulevé des questions lors du congrès : Le pronostic peut-il vraiment être amélioré grâce à ces connaissances ou peut-on renoncer à la procalcitonine avant le traitement tout en générant un résultat comparable ?
Contexte : l’AHF et la pneumonie peuvent toutes deux provoquer une dyspnée, il est donc parfois difficile de détecter une pneumonie concomitante chez un patient atteint d’AHF. La recommandation de l’ESC semble justifiée dans la mesure où, selon une étude d’observation appelée BACH [2], ce biomarqueur rend effectivement le diagnostic de pneumonie beaucoup plus précis. Après l’étude IMPACT-BIC-18 portant sur 792 patients, on peut se demander si le traitement antibiotique guidé par la procalcitonine dans une deuxième étape apporte réellement un avantage en termes de pronostic par rapport à une approche basée sur les caractéristiques standard. Dans l’étude BACH, les patients atteints d’AHF et présentant des taux élevés de procalcitonine (>0,21 ng/ml) ont clairement bénéficié des antibiotiques : S’ils ne recevaient pas ces médicaments, ils étaient significativement moins bien lotis (p=0,046). En revanche, les personnes présentant des taux de procalcitonine inférieurs à 0,05 ng/ml s’en sont mieux sorties sans antibiotiques.
Les participants à l’étude IMPACT-BIC-18 se sont présentés aux urgences avec des difficultés respiratoires et une suspicion d’insuffisance cardiaque aiguë. Des niveaux élevés de peptides natriurétiques étaient une condition préalable à l’inclusion dans l’étude. Ensuite, la décision de traitement a été prise de manière randomisée, soit sur la base de caractéristiques standard telles que la fièvre et le nombre de leucocytes, soit sur la base de la procalcitonine.
Ce qui est certain, c’est qu’il n’y a pas eu de différence entre les groupes en termes de mortalité à 30 et 90 jours (critère d’évaluation primaire). Toutefois, et c’est un “mais” de poids, la mortalité dans l’ensemble de l’étude (9,2%) était nettement inférieure à ce qui avait été anticipé. Les patients à haut risque, c’est-à-dire ceux qui présentent un risque élevé de mortalité, étaient exclus d’emblée de l’étude en raison des critères de sélection – alors que dans les études d’observation, ils font partie de la population normale. La pneumonie était donc un événement rare dans l’échantillon d’étude à faible risque d’IMPACT-BIC-18, et les taux de procalcitonine étaient faibles, avec une moyenne de 0,07 ng/ml (valeur limite pour la pneumonie : 0,2 ng/ml – respectée dans seulement 16% environ).
Si l’on pense que la recommandation de l’ESC doit être reconsidérée au vu des résultats, il apparaît à l’examen qu’IMPACT-BIC-18 ne peut servir de base à des changements que dans une mesure limitée, en raison d’un échantillon peu significatif pour la vie quotidienne. Dans le bras d’investigation, il y avait également des signes de problèmes de suivi du protocole d’étude. Martin Möckel de la Charié Berlin ne voit pas la fin de l’antibiothérapie guidée par la procalcitonine. IMPACT-BIC-18 a également confirmé rétrospectivement la valeur de la procalcitonine comme marqueur de risque : La mortalité des patients positifs à la procalcitonine était significativement plus élevée que celle des patients négatifs à la procalcitonine. Les futurs essais randomisés devront sélectionner différemment leurs échantillons d’étude afin de démontrer un effet de l’approche guidée par la procalcitonine. Selon lui, cela n’a pas été possible dans la population spécifique d’IMPACT-BIC-18, qui n’avait pas grand-chose à voir avec la pratique clinique quotidienne.
Source : European Society of Cardiology Heart Failure (ESC-HF) 2018, 26-29 mai 2018, Vienne
Littérature :
- Ponikowski P, et al : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016 Jul 14 ; 37(27) : 2129-2200.
- Maisel A, et al : Utilisation de la procalcitonine pour le diagnostic de pneumonie chez les patients se présentant avec une plainte principale de dyspnée : résultats de l’étude BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure). Eur J Heart Fail 2012 Mar ; 14(3) : 278-286.
- O’Connor CM, et al : Efficacité et sécurité de l’entraînement à l’exercice chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique : HF-ACTION essai contrôlé randomisé. JAMA 2009 avr 8 ; 301(14) : 1439-1450.
- Cooper LB, et al : Psychosocial Factors, Exercise Adherence, and Outcomes in Heart Failure Patients. Insights From Heart Failure : A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). Circulation : Heart Failure 2015 ; 8 : 1044-1051.
CARDIOVASC 2018 ; 17(4) – publié le 8.6.18 (ahead of print)