¿Cómo se manifiesta la insuficiencia cardíaca en las distintas regiones del mundo? Primeros resultados de un estudio de registro internacional. Además, ¿pueden las videoconsolas mejorar realmente el rendimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca?
El estudio observacional global dentro del registro REPORT HF examina a los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en cualquier parte del mundo, ya sea por primera vez (de novo) o por descompensación de una forma crónica. Para ello, recopila datos de más de 300 centros en más de 40 países. Además de los datos demográficos, también se registran la clínica, las comorbilidades, las pautas de tratamiento, la calidad de vida y la mortalidad en el hospital y tras el alta. El objetivo del programa prospectivo: Generar hipótesis para ensayos clínicos internacionales, sensibilizar sobre la enfermedad a los responsables de las políticas sanitarias de todo el mundo y estimular el debate sobre la práctica clínica actual y la aplicación de directrices. En total, algo menos de 20.000 adultos participan en el seguimiento de tres años tras la fase de inclusión de 32 meses ya finalizada. Algunos resultados del periodo anterior (es decir, de la fase índice de la hospitalización) ya estaban disponibles en la ESC-HF de Viena.
Las diferencias plantean interrogantes
Mientras que en Norteamérica una quinta parte presentaba insuficiencia cardiaca de novo, en el sudeste asiático eran cuatro quintas partes. El resto de regiones se situaron entre medias, con aproximadamente un tercio. La diferencia en el tiempo hasta la terapia inicial (intravenosa) es sorprendente. Mientras que en Europa del Este y el sudeste asiático el tratamiento inicial suele iniciarse rápidamente -algunas medidas aún en el ambulatorio, otras directamente a la llegada al hospital-, en Norteamérica se tarda bastante más. Desde la perspectiva del paciente, la diferencia es tangible: cuanto más rápido se inicia la terapia intravenosa, más rápido mejoran sus síntomas. Mientras que los diuréticos intravenosos se utilizaron globalmente de forma comparable, no ocurrió lo mismo con los fármacos vasoactivos intravenosos. Las razones de la descompensación y la hospitalización también fueron muy diferentes: Mientras que la falta de adherencia a la medicación y a la dieta fue más común en Norteamérica (19%), los episodios isquémicos fueron más frecuentes en el sudeste asiático, la región del Pacífico occidental, el Mediterráneo oriental y África (16-26%). En la región del Pacífico Occidental, las infecciones como la neumonía también se encontraban entre las causas más comunes, con un 19%.
REPORT-HF es el primer registro internacional sólido de ICA. A diferencia de los registros existentes, recoge datos en un total de siete regiones del mundo diferentes (incluyendo Norteamérica, Centroamérica/Sudamérica, Europa Occidental y Oriental, Mediterráneo Oriental y África, Sudeste Asiático y Pacífico Occidental) al mismo tiempo y puede presentarlos comparativamente en una especie de “instantánea global”. Las desviaciones a veces sorprendentes de la terapia pueden tener varias causas. Por ejemplo, los retrasos temporales del tratamiento mostraron patrones similares en las grandes regiones. Así pues, parece deberse menos a hospitales individuales que a factores regionales el hecho de que los pacientes fueran tratados a ritmos diferentes y, en caso necesario, derivados a la unidad de cuidados cardíacos/intensivos o a planta. ¿Influyeron las salas de urgencias y los hospitales cada vez más abarrotados de EE.UU. o simplemente el hecho de que muchos pacientes en EE.UU. se sienten “menos enfermos” o “menos enfermos”? ¿presentado de forma más inespecífica? De hecho, un hallazgo de REPORT-HF fue también que el síntoma principal de la ICA, la disnea en reposo, era menos dominante en estas zonas (72% en el momento de la presentación frente al 88% en el sudeste asiático, por ejemplo). La radiografía de tórax mostró menos congestión. Muchos pacientes de urgencias sin estos síntomas pulmonares, pero con, por ejemplo, hinchazón de piernas/abdomen y aumento repentino de peso, parecen no haber llegado a la “lista de máxima prioridad” en EE.UU. y, por lo tanto, permanecen detrás de otras urgencias como la sepsis, los traumatismos, etc. durante más tiempo en la abarrotada sala de urgencias.
Como siempre, una aplicación insuficiente de las directrices podría ser responsable del uso desviado de los fármacos intravenosos. Además, el estado de aprobación, así como las preferencias nacionales respecto a determinados fármacos o una interpretación diferente de las pruebas existentes pueden desempeñar un papel.
Es probable que la escasa adherencia a la dieta y a la medicación en EE.UU. se deba en parte, como suele ocurrir, al sistema de seguros estadounidense, con su problemático acceso a la atención médica constante y sus dificultades financieras para obtener la medicación.
En última instancia, el estudio no explica las razones exactas de las diferencias regionales en la terapia. Al menos sobre la base de las características recogidas, no se puede afirmar que los pacientes con ICA difieran fundamentalmente a escala internacional. En última instancia, la cuestión de si los diferentes enfoques terapéuticos se reflejan en un resultado diferente es probablemente mucho más importante. No es el caso, al menos en lo que se refiere al tiempo de terapia. Hasta ahora no se han visto afectadas ni la mortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria. Además de la función renal, los signos de congestión en las radiografías y la presión arterial sistólica, los vasodilatadores intravenosos también influyeron en la duración de la estancia hospitalaria: Los que recibieron dichos fármacos parecieron requerir una hospitalización más breve en general.
Sin embargo: uno se alinea internacionalmente
A pesar de todas las diferencias mencionadas, hay un punto que no debe pasarse por alto. Como complemento a otros estudios de registro (por ejemplo, la red GREAT, que también recoge datos sobre pacientes con ICA en la sala de urgencias), puede afirmarse: En la actualidad, los pacientes con ICA parecen ser más similares de lo que cabría suponer a partir de estudios anteriores y registros más pequeños. El fenotipo, las comorbilidades, los resultados y, en última instancia, la terapia de la insuficiencia cardiaca aguda se están aproximando a nivel internacional, según el Prof. Sean Collins, MD, Nashville, presentador del registro.
¿Influye la procalcitonina en el pronóstico?
Otro estudio del congreso muestra también que la doctrina aceptada internacionalmente no siempre se sostiene sobre una base tan firme como se suponía. En realidad, la estrategia de determinación de procalcitonina en el diagnóstico diferencial de la neumonía concomitante en la ICA debería generalizarse en toda Europa, después de todo se menciona en la directriz actual de la ESC de 2016 [1] – basada en estudios observacionales. La ventaja del procedimiento es el uso selectivo de un antibiótico en caso necesario. Sin embargo, el ensayo multicéntrico y aleatorizado IMPACT-BIC-18 planteó la cuestión en el congreso: ¿Se puede mejorar realmente el pronóstico con este conocimiento o se puede prescindir de la procalcitonina antes de la terapia y seguir generando un resultado comparable?
Antecedentes: Tanto la ICA como la neumonía pueden causar disnea, por lo que a veces resulta difícil reconocer la neumonía concomitante en un paciente con ICA. La recomendación de la ESC parece justificada en la medida en que, según un estudio observacional denominado BACH [2], este biomarcador hace realmente mucho más preciso el diagnóstico de la neumonía. Según el estudio IMPACT-BIC-18 con 792 pacientes, es cuestionable si la terapia antibiótica guiada por la procalcitonina en un segundo paso aporta realmente un beneficio pronóstico en comparación con un enfoque basado en las características estándar. En el estudio BACH, los pacientes con ICA y niveles elevados de procalcitonina (>0,21 ng/ml) se beneficiaron claramente de los antibióticos: Si no recibían estos fármacos, estaban significativamente peor (p=0,046). Por el contrario, a las personas con niveles bajos de procalcitonina, inferiores a 0,05 ng/ml, les fue mejor sin antibióticos.
Los participantes del estudio IMPACT-BIC-18 llegaron al servicio de urgencias con dificultad respiratoria y sospecha de insuficiencia cardiaca aguda. Los niveles elevados de péptidos natriuréticos fueron un requisito previo para la inclusión en el estudio. Posteriormente, se tomaba una decisión de tratamiento aleatoria en función de características estándar como la fiebre y el recuento de leucocitos o en función de la procalcitonina adicional.
Una cosa es cierta: no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos a los 30 y 90 días (criterio de valoración primario). Sin embargo, y este es un pero de peso, la tasa de mortalidad del 9,2% en el estudio global fue significativamente inferior a la prevista. Los pacientes de alto riesgo, es decir, aquellos con un elevado riesgo de mortalidad, fueron excluidos del estudio desde el principio debido a los criterios de selección; en los estudios observacionales, sin embargo, pertenecen a la población normal. Por lo tanto, la neumonía fue un acontecimiento poco frecuente en la muestra de bajo riesgo del estudio IMPACT-BIC-18, y los niveles de procalcitonina fueron bajos, con una media de 0,07 ng/ml (umbral de neumonía: 0,2 ng/ml, que sólo se alcanzó en aproximadamente el 16%).
Si, a la vista de los resultados, se piensa en un primer momento que debería reconsiderarse la recomendación del CES, una segunda mirada muestra que el IMPACT-BIC-18 sólo puede servir como base para el cambio de forma limitada debido a que la muestra es poco relevante para la vida cotidiana. En el brazo de investigación, también hubo pruebas de problemas para seguir el protocolo del estudio. El líder del estudio, el Prof. Dr. med. Martin Möckel de Charié Berlín, no ve el final de la terapia antibiótica guiada por procalcitonina. IMPACT-BIC-18 también confirmó retrospectivamente el valor de la procalcitonina como marcador de riesgo: La mortalidad de los pacientes con procalcitonina positiva fue significativamente mayor que la de los pacientes con procalcitonina negativa. Los futuros ensayos aleatorios tendrían que seleccionar sus muestras de estudio de forma diferente para seguir demostrando un efecto del enfoque guiado por la procalcitonina. Esto no fue posible en la población específica de IMPACT-BIC-18, que tenía poco que ver con la práctica clínica diaria.
Fuente: Sociedad Europea de Cardiología Insuficiencia Cardiaca (ESC-HF) 2018, 26-29 de mayo de 2018, Viena
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.
- Maisel A, et al: Uso de la procalcitonina para el diagnóstico de neumonía en pacientes que acuden con una queja principal de disnea: resultados del ensayo BACH (Biomarcadores en insuficiencia cardiaca aguda). Eur J Heart Fail 2012 Mar; 14(3): 278-286.
- O’Connor CM, et al: Eficacia y seguridad del entrenamiento con ejercicios en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica: ensayo controlado aleatorizado HF-ACTION. JAMA 2009 abr 8; 301(14): 1439-1450.
- Cooper LB, et al: Factores psicosociales, adherencia al ejercicio y resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca. Insights From Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). Circulation: Insuficiencia cardíaca 2015; 8: 1044-1051.
CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado el 8.6.18 (antes de impresión).
