Insufficienza cardiaca: chi beneficia del supporto circolatorio meccanico

Ci sono diverse opzioni di trattamento disponibili oggi per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Non è sempre facile fare la scelta giusta.

I progressi nel trattamento medico, in particolare della sindrome coronarica acuta, hanno portato a un costante aumento della prevalenza dell’insufficienza cardiaca cronica nel recente passato – attualmente colpisce circa 26 milioni di persone in tutto il mondo e circa 200.000 pazienti in Svizzera. Poiché il decorso della malattia può solo essere ritardato, ma la malattia di base non può essere invertita, sempre più pazienti, anche quelli più giovani, raggiungono uno stadio gravemente sintomatico, con una qualità di vita fortemente limitata e un’elevata mortalità a un anno.

Decidere quale paziente debba ricevere quale ulteriore terapia, e quando, è uno dei compiti più difficili. Il trapianto di cuore offre di solito un’ottima qualità di vita e i pazienti hanno un’eccellente sopravvivenza a lungo termine (dopo 12,4 anni, il 50% dei pazienti trapiantati è ancora vivo [ISHLT]). Tuttavia, a causa della continua carenza di organi di donatori, questo trattamento può essere offerto solo a pochi pazienti selezionati e per lo più giovani. Con un tempo di attesa medio di 1-2 anni, il trapianto non è un’opzione nella situazione acuta; il supporto circolatorio meccanico con un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) può quindi essere considerato come un’alternativa terapeutica a lungo termine (terapia di destinazione) o un ponte (bridge-to-transplant). T. Carrel e D. Reineke hanno scritto nel
ultimo numero
ha fornito una buona panoramica sul supporto circolatorio meccanico nell’insufficienza cardiaca acuta e cronica.

Chi beneficia di un cuore artificiale e come si riconosce il momento ottimale per una tale terapia?

Negli ultimi anni, sono stati presi in considerazione per l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) soprattutto i pazienti appartenenti alle categorie INTERMACS (IM) 1-3. (Tab.1). Vale a dire, i pazienti con shock cardiogeno critico (profilo IM 1), rapido deterioramento nonostante la massima terapia medica intensiva (profilo IM 2) o coloro che non possono essere svezzati dalla terapia con inotropi (profilo IM 3); cioè quei pazienti per i quali la sopravvivenza al di fuori dell’ospedale non sarebbe stata possibile senza ulteriore terapia.

Il più grande registro di pazienti con dispositivi di supporto meccanico è gestito dall’International Society for Heart and Lung Transplantation Mechanical Circulatory Support Registry (IMACS). Include i dati di 35 Paesi e i principali registri di Europa (EUROMACS), Stati Uniti (INTERMACS) e Giappone (J-MACS) [2]. Tra gennaio 2013 e dicembre 2016, è stato registrato un totale di 14.062 impianti di dispositivi, di cui il 93% erano LVAD puri, il 5% sistemi di supporto biventricolare e il 2% “cuori artificiali totali”.  L’83% dei pazienti rientrava nella categoria IM 1-3, poco meno del 28% era in lista attiva per il trapianto di cuore, il 41% ha ricevuto un LVAD come terapia definitiva (terapia di destinazione).

I tassi di sopravvivenza a uno e due anni sono stati rispettivamente dell’81% e del 71% per i pazienti dopo l’impianto di LVAD con flusso continuo. I pazienti con profilo IM 1 avevano un tasso di sopravvivenza a un anno significativamente peggiore rispetto a quelli con IM 3 (71% vs. 84%), e i migliori tassi di sopravvivenza a due e tre anni sono stati osservati nei pazienti con profilo IM 5-7, cioè pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca grave.

Stiamo aspettando troppo?

Lo studio ROADMAP ha affrontato questa domanda e ha incluso 200 pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca grave (profilo IM ≥4, distanza di cammino in 6 minuti di test del cammino (6 MWT) <300 metri, almeno un ricovero ospedaliero o due presentazioni al pronto soccorso per insufficienza cardiaca nell’ultimo anno) che non hanno i requisiti per il trapianto di cuore sono stati inclusi in questo studio multicentrico prospettico, non randomizzato [3]. Insieme ai loro medici, i pazienti hanno potuto scegliere tra la terapia farmacologica ottimale (OMT) e l’impianto di LVAD (terapia di destinazione). L’endpoint primario era la sopravvivenza con la terapia originariamente scelta e un miglioramento di 75 metri o più nel 6 MWT. Gli endpoint secondari includevano la qualità della vita (EuroQol 5 dimensioni, questionario a 5 livelli, EQ-5D-5L) e il punteggio di depressione (Patient Health Questionnaire, PHQ-9) per questionario, classe NYHA ed eventi avversi.

Come previsto, i pazienti che hanno optato inizialmente per il LVAD erano complessivamente più malati e avevano una qualità di vita peggiore (gruppo LVAD vs. gruppo OMT: qualità di vita (EQ-5D VAS) 44 vs. 66 punti, depressione (punteggio PHQ-9) 10 vs. 7 punti, NYHA IV 52% vs. 25%, profilo Intermacs 4 65% vs. 34%, IM 5 o superiore 32% vs. 64%).

Nonostante il basale meno favorevole, un maggior numero di pazienti ha mostrato un miglioramento delle prestazioni alla classe NYHA I/II due anni dopo l’impianto del LVAD (69% rispetto al 37% con OMT) e la distanza percorsa a piedi è aumentata in modo significativo. Inoltre, i pazienti hanno riportato un miglioramento significativo della qualità di vita (EQ-5D VAS +27Pkt) e dell’umore (punteggi di depressione PHQ 9 -4,6Pkt). Non è stato possibile rilevare alcun cambiamento significativo nel gruppo OMT.

È interessante notare, tuttavia, che quasi un quarto dei pazienti del gruppo OMT (21%) ha optato per l’impianto di LVAD entro i due anni successivi, a una mediana di 4,9 mesi dall’inclusione. Più della metà dei pazienti (55%) con impianto di LVAD ritardato erano già in terapia con inotropi in questo momento, il 70% aveva raggiunto lo stadio NYHA IV e la distanza mediana di deambulazione è diminuita da 219 m a 90 m.

Se questo gruppo relativamente ampio di pazienti con impianto di LVAD ritardato viene aggiunto al gruppo OMT (intention-to-treat), non vi è alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra i due gruppi. Tuttavia, se li separiamo in base alla terapia effettivamente ricevuta, vediamo che solo il 41% del gruppo OMT, ma il 70% del gruppo LVAD è sopravvissuto con la terapia originale.

Il numero di eventi avversi (AE) è stato maggiore nel gruppo LVAD rispetto al gruppo OMT. Gli effetti indesiderati più comuni dopo l’impianto di LVAD sono stati emorragie, infezioni della guaina, trombosi della pompa e ictus; nel gruppo OMT, soprattutto il peggioramento dell’insufficienza cardiaca (50% dei pazienti). Sorprendentemente, nonostante gli effetti collaterali e i ricoveri più frequenti (86% contro 78%), i pazienti con LVAD hanno riportato una migliore qualità di vita e di umore.

Se si dividono i pazienti in base alla gravità della loro malattia, si vede che soprattutto i pazienti con IM 4 hanno tratto beneficio, quelli con IM 5-7 solo se in precedenza avevano riportato una qualità di vita limitata.

Riassumendo tutti i risultati di questo studio, si può affermare che i pazienti con IM 5-7 che riferiscono una qualità di vita accettabile possono aspettare con l’impianto senza rischiare una mortalità eccessiva, purché siano monitorati regolarmente e da vicino in un centro (il deterioramento mediano in questo studio si è verificato dopo soli 4,9 mesi).

Ottimizzazione della terapia prima dell’impianto di LVAD

Dall’implementazione dello studio ROADMAP e dall’ultima raccolta dati del registro IMACS nel 2016, le terapie farmacologiche (sacubitril-valsartan) e interventistiche più recenti ^(MitraClip®, ablazione della fibrillazione atriale) sono state sempre più utilizzate nella pratica quotidiana. Nello studio PARADIGM-HF, la terapia con sacubitril-valsartan ha mostrato una riduzione relativa della mortalità e dei ricoveri per insufficienza cardiaca del 20% in un numero inferiore di pazienti (solo meno dell’1% aveva NYHA IV, la maggior parte circa il 70% aveva NYHA II) rispetto alla terapia con enalapril [4]. Nel CASTLE-AF, in un gruppo altamente selezionato di pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale, si è registrata una riduzione relativa del 38% dell’endpoint combinato di morte e riospedalizzazione per insufficienza cardiaca dopo l’ablazione della fibrillazione atriale [5].  Lo studio COAPT ha dimostrato una riduzione della mortalità (RRR -38%) e del tasso di riospedalizzazione per HI (RRR -47%) dopo l’impianto di ^MitraClip® rispetto alla terapia farmacologica nei pazienti con rigurgito mitralico secondario grave e insufficienza cardiaca [6]. Anche se non tutti i pazienti beneficiano di queste terapie, abbiamo sempre più possibilità di aiutare questi pazienti gravemente malati.

Tuttavia, negli ultimi anni ci sono stati anche molti sviluppi tecnici che hanno ridotto il tasso di complicanze dopo l’impianto di LVAD. Da un lato, i dati più recenti consentono una gestione più ottimale dei pazienti (ad esempio, nello studio supplementare ENDURANCE, è stata ottenuta una riduzione significativa del tasso di ictus grazie a un migliore controllo della pressione sanguigna); dall’altro, l’ultima generazione di LVAD (HeartMate ^3®, Abbott) ha mostrato anche cambiamenti tecnici [7]. Nello studio MOMENTUM 3, l’impianto di HeartMate ^3® (una pompa centrifuga) ha ridotto significativamente il tasso complessivo di ictus (10% vs. 19%, con il numero di ictus gravi (punteggio Rankin modificato di >3) sono rimasti invariati), nonché un tasso significativamente più basso di trombosi possibile o confermata della pompa (1,1% vs. 15,7%) rispetto all’HeartMate ^2®. Non c’è stato un solo HeartMate ^3® che abbia dovuto essere sostituito o espiantato a causa di una sospetta trombosi della pompa, mentre ciò è avvenuto nel 12% dei pazienti con HeartMate ^2® [8].

La terapia ottimizzata per ogni paziente

Con tutte le opzioni tecniche, interventistiche e farmacologiche, oggi possiamo offrire ai pazienti con insufficienza cardiaca molte più opzioni rispetto al passato. Allo stesso tempo, questo comporta anche l’obbligo di trovare la terapia più adatta per ogni paziente. Per dare ai pazienti e ai loro familiari l’opportunità di affrontare in tutta tranquillità tutti i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna terapia e di effettuare gli interventi, se lo desiderano, in un contesto elettivo, è importante conoscere precocemente i pazienti in un centro per l’insufficienza cardiaca grave e coordinare l’assistenza successiva insieme ai medici di base curanti, ai cardiologi e alle altre persone coinvolte nell’ambiente.

Per identificare i pazienti che necessitano di un’ulteriore valutazione presso un centro, il mnemonico “Ho bisogno di aiuto” è molto utile. (Tab. 2). In particolare, i pazienti con scompenso cardiaco ricorrente o quelli in cui è impossibile aumentare i farmaci per l’insufficienza cardiaca o che devono addirittura ridurli, devono essere indirizzati a uno specialista per una valutazione.

La decisione finale a favore o contro un LVAD deve essere presa insieme al paziente, alla sua famiglia e agli assistenti (ad esempio il medico di famiglia, il cardiologo, lo Spitex), tenendo conto dei desideri e delle idee di vita del paziente e includendo la sua rete sociale (amici, parenti) (Fig. 1).

Messaggi da portare a casa

• Per i pazienti con insufficienza cardiaca, oggi abbiamo a disposizione un numero crescente di terapie farmacologiche (sacubitril-valsartan), interventistiche (CRT, ^Mitralclip® per il rigurgito mitralico, ablazione per la fibrillazione atriale) e tecniche (LVAD). Per dare ai pazienti, ai parenti e ai medici curanti l’opportunità di discutere in pace tutte le opzioni terapeutiche disponibili e di trovare il trattamento ottimale per ogni singolo paziente, è importante presentarlo a un centro per l’insufficienza cardiaca il prima possibile.
• Come guida per capire quando i pazienti dovrebbero essere inviati al più tardi a uno specialista in HI, è utile il mnemonico “Ho bisogno di aiuto”.
• Negli ultimi anni, una migliore gestione del paziente e i progressi tecnici hanno portato a una riduzione delle complicanze gravi (ad esempio, trombosi della pompa, ictus) per i pazienti con LVAD. A causa della contemporanea crescente carenza di organi da donare, l’impianto di LVAD è quindi una buona alternativa per un numero sempre maggiore di pazienti con insufficienza cardiaca grave.
• I pazienti con profilo INTERMACS 5-7 e qualità di vita preservata dovrebbero aspettare con l’impianto di LVAD. Un attento monitoraggio è essenziale per non perdere i primi segni di un deterioramento spesso rapido e quindi evitare interventi rischiosi ad alto rischio.  
• I pazienti con profilo INTERMACS 5-7 con una qualità di vita limitata devono valutare se sono disposti ad accettare un aumento del tasso di complicanze per la possibilità di migliorare la qualità di vita.

Letteratura:

1. Yancy CW et al: Linea guida ACCF/AHA 2013 per la gestione dello scompenso cardiaco: un rapporto della Task Force on practice guidelines dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. (Adattato da Stevenson et al. Profili INTERMACS dell’insufficienza cardiaca avanzata: il quadro attuale. J Heart Lung Transplant. 2009;28:535-4). Circulation 2013;128(16):e240-327.
2. Kirklin JK, et al: J Heart Lung Transplant 2018; 37(6): 685-691.
3. Starling RC, et al: Valutazione del rischio ed efficacia comparativa del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra e della gestione medica nei pazienti con insufficienza cardiaca ambulatoriale: risultati a 2 anni dello studio ROADMAP. JACC Heart Fail 2017; 5(7): 518-527.
4. McMurray JJ, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
5. Marrouche NF, et al: Ablazione con catetere per la fibrillazione atriale con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(5): 417-427.
6. Stone GW, et al: Riparazione transcatetere della valvola mitrale nei pazienti con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2018; 379(24): 2307-2318.
7. Milano CA, et al: HVAD: lo studio complementare ENDURANCE . JACC Heart Fail 2018; 6(9): 792-802.
8. Mehra MR, et al: Esiti a due anni con una pompa cardiaca a levitazione magnetica nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(15): 1386-1395.
9. Baumwol J: “Ho bisogno di aiuto” – Un mnemonico per favorire un invio tempestivo nell’insufficienza cardiaca avanzata. J Heart Lung Transplant 2017; 36(5): 593-594.

CARDIOVASC 2019; 18(1): 16-19