Le interazioni tra farmaci possono essere pericolose. Il medico di famiglia, in particolare, ha molto a che fare con i pazienti anziani multimorbidi. Occorre quindi conoscere le interazioni dei farmaci più comuni.
Un uomo di 62 anni con un episodio depressivo maggiore, regolato con 40 mg/d di citalopram e 300 mg/d di bupropione, si presenta nello studio del medico di famiglia con un dolore acuto alla schiena. Poiché il paracetamolo non ha effetto, vengono prescritti 50 mg di tramadolo ogni otto ore, il che porta l’uomo a presentarsi al pronto soccorso tre giorni dopo con una storia esterna di ansia e confusione, oltre che di sudorazione profusa. L’esame clinico rivela una pressione arteriosa di 160/90 mmHg, un polso di 110/min, una frequenza respiratoria di 18/min e una temperatura corporea di 37.5°C.
Interpretazione: “Se si sospetta una tossicità serotoninergica o una sindrome da serotonina, si devono controllare i segni motori extrapiramidali oltre ai segni di disfunzione autonomica e cognitiva”, afferma il PD Dr. med. Michael Bodmer, capo del Dipartimento di Medicina Interna dell’Ospedale Cantonale di Zugo. Infatti, il paziente ha mostrato un aumento dei riflessi e un clono inducibile.
Un uomo di 46 anni con depressione grave, trattato con 100 mg/d di sertralina al giorno, riceve in farmacia destrometorfano da banco (Nyquil®: 30 mg/30 ml e doxilamina/paracetamolo) e beve 240 ml durante una notte. Il giorno successivo si presenta al pronto soccorso con pressione sanguigna 155/89 mmHg, polso 110/min e temperatura 39°C, oltre a pupille dilatate, iperreflessia, tremore e aumento del tono muscolare nelle estremità inferiori.
Interpretazione: “Al più tardi nell’ipertermia, la tossicità acuta da serotonina, dovuta a un eccesso di serotonina nella fessura sinaptica, diventa pericolosa o pericolosa per la vita. L’effetto è rapido e dipendente dalla dose. All’inizio possono manifestarsi sintomi lievi e non specifici”, ha spiegato il relatore. Inizialmente, si riscontrano spesso segni gastrointestinali (gonfiore, irregolarità delle feci, eventualmente diarrea). Il continuum dai sintomi lievi a quelli che mettono in pericolo la vita è mostrato nella Figura 1 . Il fenomeno di solito diventa rilevante solo quando si assumono due sostanze. Tra i più noti e comuni nella vita di tutti i giorni ci sono:
- Antidepressivi: inibitori (selettivi) della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, estratti di Iperico (SRI), Moclobemide
- Analgesici oppioidi: in particolare il tramadolo (SRI e rilasciatore di serotonina).
- Vari: Ad esempio, linezolid (inibitore MAO A), destrometorfano, clorfenamina.
Iperkaliemia
Un uomo di 82 anni con insufficienza cardiaca NYHA IV viene ricoverato in ospedale (pressione arteriosa 110/90 mmHg, polso 100/min, saturazione 90% sotto RL, soffio polmonare secondario discontinuo bilateralmente, vene del collo congestionate). La sua storia farmacologica comprende spironolattone 25 mg (1-0-0), ramipril 5 mg (1-0-1), aspirina cardio 100 mg (1-0-0), metoprololo 100 mg (1-0-1) e torasemide 10 mg (2-0-0).
Interpretazione: “L’ipotesi di lavoro dell’iperkaliemia era compatibile con i risultati dell’ECG. In laboratorio, è stata riscontrata una forma grave con 8,2 mmol/l (la normalità sarebbe 3,6-4,5 mmol/l) e una grave insufficienza renale con una clearance della creatinina calcolata (eGFR) secondo Cockcroft-Gault di 29 ml/min”, afferma il dottor Bodmer. La Figura 2 offre una panoramica delle cause più importanti di iperkaliemia.
Dallo studio RALES, che ha dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza dello spironolattone nell’HI sintomatica grave con frazione di eiezione compromessa, le prescrizioni di spironolattone sono aumentate costantemente. Gli ACE-inibitori sono indicati anche in questo gruppo di pazienti. Tuttavia, la combinazione con ACE-inibitori, antagonisti dell’angiotensina II e diuretici risparmiatori di potassio, indometacina, trimetoprim e altri farmaci che causano iperkaliemia può portare a un’iperkaliemia pericolosa per la vita. Esistono prove epidemiologiche che i tassi di ospedalizzazione e di morte dovuti all’ipercaliemia sono aumentati dopo RALES [1]. Un altro caso illustra il problema.
Un diabetico di 64 anni di tipo 2 con insufficienza cardiaca sistolica si presenta per una debolezza generale. In precedenza, aveva assunto trimetoprim/sulfametossazolo per sette giorni a causa di una pielonefrite. L’anamnesi rivela uno stato post-infarto miocardico e ipertensione arteriosa. Riceve lisinopril, metoprololo, furosemide e insulina. Il laboratorio mostra una marcata iperkaliemia.
Interpretazione: i seguenti fattori di rischio potrebbero avere un ruolo nel paziente: In primo luogo, l’insufficienza cardiaca predispone alla riduzione del volume sanguigno arterioso (meno flusso urinario distale-tubulare, meno secrezione di potassio). In secondo luogo, il diabete è spesso associato a ipoaldosteronismo o resistenza all’aldosterone. L’acidosi metabolica a sua volta predispone all’iperkaliemia e il lisinopril porta direttamente alla diminuzione del rilascio di aldosterone. Infine, va menzionato il trimetoprim, che come diuretico risparmiatore di potassio ha un’efficacia paragonabile all’amiloride. L’aggiunta di quest’ultimo farmaco è stata probabilmente decisiva per l’iperkaliemia in questo caso [2].
NOAC
A un epilettico di 53 anni (che assume 600 mg di carbamazepina ogni dodici ore) viene somministrata la profilassi della trombosi post-operatoria dopo l’impianto di una protesi al ginocchio, prima con enoxaparina, poi nel corso del tempo è stata cambiata con rivaroxaban 10 mg/d (perché il paziente non vuole iniezioni). Dopo la dimissione, soffre di distress respiratorio acuto nel giro di pochi giorni. Viene riscontrata un’embolia polmonare.
Un epilettico di 45 anni arriva al pronto soccorso con una gamba gonfia. La differenza di circonferenza è di 3,5 cm, c’è una colorazione livida e una tensione al polpaccio. Infine, viene diagnosticata una trombosi venosa profonda e viene iniziato il trattamento con rivaroxaban 20 mg/d. Nel corso dopo sei giorni flemmatismo coerulea dolens sulla gamba destra.
Interpretazione: “Innanzitutto, in quest’ultimo caso si nota che la dose iniziale di rivaroxaban è stata scelta in modo errato. In secondo luogo, la carbamazepina è un potente induttore del CYP 3A4 e della P-glicoproteina. Può quindi ridurre le concentrazioni plasmatiche delle sostanze somministrate in concomitanza che vengono metabolizzate principalmente attraverso il CYP 3A4”, ha detto il relatore.
Rivaroxaban viene metabolizzato dal CYP 3A4 e dal CYP 2J2 in misura buona %–65%. La somministrazione contemporanea di rivaroxaban e di forti induttori del CYP 3A4, come la rifampicina, la fenitoina, il fenobarbital, l’erba di San Giovanni o anche la carbamazepina, può quindi portare a una riduzione della concentrazione plasmatica di rivaroxaban. “L’anamnesi farmacologica è quindi obbligatoria quando viene somministrato un NOAC”, ha osservato il dottor Bodmer. “Soprattutto con rivaroxaban e apixaban, si deve evitare la comedicazione con forti induttori del CYP 3A4 e/o della P-glicoproteina, ma anche con inibitori. Questi ultimi includono, ad esempio, il ketoconazolo o il ritonavir. Possono aumentare la concentrazione plasmatica di NOAC in misura clinicamente rilevante”.
Con edoxaban, deve essere evitata la comedicazione con forti inibitori della P-glicoproteina. Negli studi di farmacocinetica, la co-somministrazione di edoxaban e degli inibitori della P-gp ciclosporina, claritromicina, eritromicina, chinidina o verapamil ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di edoxaban.
Assorbimento di antibiotici
A una donna di 62 anni che assume metformina, lisinopril/HCT, ibandronato e Calcimagon D-3 viene prescritta la ciprofloxacina (2×500 mg/d p.o. per una settimana) per una pielonefrite non complicata. Inoltre, assume il gel Riopan®. Dove sta il pericolo?
Interpretazione: “Sia il calcio che l’uso di antiacidi possono essere problematici in combinazione con un antibiotico”, ha spiegato l’esperto. “Per cui i preparati a base di calcio hanno ancora una performance migliore”. La potenziale perdita dell’effetto dell’antibiotico si basa sui cationi polivalenti (legati) e sulla ridotta solubilità/precipitazione con gli antiacidi [3,4]. La ciprofloxacina e la norfloxacina sono le più colpite dall’interazione. Questi antibiotici in particolare dovrebbero essere assunti due ore prima dell’assunzione di cationi polivalenti.
Messaggi da portare a casa
A San Gallo, il PD Dr. med. Michael Bodmer ha fornito una panoramica dei pericoli e delle insidie delle interazioni farmacologiche. Ha utilizzato casi di studio per guidare i visitatori del Simposio di Emergenza della Svizzera Orientale attraverso questo tema complesso. Si trattava di farmaci che vengono prescritti frequentemente anche nella pratica. L’attenzione era rivolta ai pazienti anziani multimorbidi con regimi farmacologici complessi. Il medico di famiglia, come primo punto di contatto, svolge un ruolo decisivo.
Fonte: Simposio sull’emergenza della Svizzera orientale, 16 marzo 2017, St. Gallen
Letteratura:
- Juurlink DN, et al: Tassi di iperkaliemia dopo la pubblicazione del Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004 Aug 5; 351(6): 543-551.
- Palmer BF, Clegg DJ: Iperkaliemia. JAMA 2015 Dec 8; 314(22): 2405-2406.
- Sahai J, et al: L’influenza della somministrazione cronica di carbonato di calcio sulla biodisponibilità della ciprofloxacina orale. Br J Clin Pharmacol 1993 Mar; 35(3): 302-304.
- Nix DE, et al: Effetti degli antiacidi a base di alluminio e magnesio e della ranitidina sull’assorbimento della ciprofloxacina. Clin Pharmacol Ther 1989 Dec; 46(6):700-705.
PRATICA GP 2017; 12(4): 52-54
