Ipertensione, diabete e obesità: cosa bisogna sapere?

Ipertensione, diabete e obesità: con l’avanzare dell’età, aumentano anche i rischi e la prevalenza di queste condizioni. Durante la gravidanza, rappresentano una sfida particolare. Sono indicati approcci diversi dal solito.

Ipertensione arteriosa, diabete mellito e obesità – malattie interne nel mirino dell’assistenza prenatale. Con l’avanzare dell’età, aumentano anche i rischi e la prevalenza di queste malattie. Anche se fanno parte della routine quotidiana di un internista o di un medico generico, rappresentano una sfida speciale durante la gravidanza e richiedono terapie o procedure diverse dal solito.

Obesità – un fattore di rischio indipendente (Caso 1)

Negli ultimi 40 anni, la percentuale di donne obese in tutto il mondo è aumentata notevolmente. In Svizzera, è raddoppiata tra il 1992 e il 2012 (dal 5% al 9%), e complessivamente la percentuale di donne obese e in sovrappeso era del 32% nel 2012 (www.admin.ch).

L’obesità è un importante fattore di rischio per la gravidanza e i problemi specifici devono essere identificati e trattati. L’approccio interdisciplinare è di grande importanza e la conoscenza di base, ad esempio, della chirurgia bariatrica costituisce un vantaggio.

L’obesità (IMC >30 ^kg/m2) è associata a una serie di rischi. Questo inizia già all’inizio della gravidanza con aborti spontanei più frequenti. Ci sono più anomalie congenite e più complicazioni durante la gravidanza, come l’ipertensione associata alla gravidanza, il rischio più elevato di pre-eclampsia e lo sviluppo del diabete gestazionale [1]. Durante il travaglio, il rischio di distocia di spalla come possibile conseguenza della macrosomia è maggiore, ci sono più sectios e induzioni prima della 37esima settimana di gestazione (a causa di complicazioni della gravidanza) e aumenta anche il rischio di IUFT. I disturbi della guarigione delle ferite post-partum, la depressione post-partum e la trombosi sono più comuni [2].

Consulenza per le donne obese: a cosa prestare attenzione durante l’assistenza prenatale?

È certamente sensato perdere peso prima di pianificare una gravidanza. La chirurgia bariatrica deve essere discussa come una possibile terapia, ma non deve essere eseguita sulla base di una gravidanza pianificata, bensì secondo le indicazioni comuni. Le raccomandazioni suggeriscono di aspettare due o tre anni dopo la chirurgia bariatrica per pianificare una gravidanza, al fine di ottenere un risultato neonatale ottimale [3]. Nella maggior parte dei casi, al giorno d’oggi, viene eseguito un intervento di bypass gastrico laparoscopico, ossia una variante malassorbitiva. Queste donne in gravidanza hanno un rischio maggiore di sviluppo di carenze nel senso di feti “piccoli per l’età gestazionale” (SGA) e devono essere monitorate regolarmente sia ecograficamente che per una possibile malnutrizione da parte della madre (emocromo di routine, ferritina, vitamina B12, calcio e vitamina D3 in ogni trimestre; in caso di carenza o di necessaria sostituzione, sono indicati controlli mensili) [4]. Quando si esegue il test di tolleranza al glucosio orale (oGTT), si consiglia cautela in queste donne; nel 50% si verifica una sindrome da dumping e si deve ricorrere a uno screening alternativo (glicemia a digiuno e glicemia postprandiale durante una settimana o HbA1c). Nelle donne sottoposte a chirurgia bariatrica restrittiva (ad esempio, bendaggio gastrico o tubo gastrico), è possibile eseguire un oGTT normale. Se il dolore addominale si presenta nelle donne dopo un intervento di bypass gastrico, l’indicazione per una laparoscopia diagnostica dovrebbe essere generosa, a causa di una possibile ernia interna (caso 1).

L’aumento di peso consigliato durante la gravidanza dipende dal BMI di partenza. Per il sovrappeso (IMC 25-29,9 ^kg/m2) è adeguato un aumento di 7-11,5 kg, per l’obesità (IMC >29,9 ^kg/m2) 7-9 kg.

Disturbi ipertensivi – rischio di pre-eclampsia (caso 2)

La malattia ipertensiva in gravidanza si verifica nel 4-7% dei casi ed è una causa importante di morbilità e mortalità materna e fetale. Pertanto, un normale controllo della gravidanza include sempre la misurazione della pressione sanguigna (BP). Normalmente, le donne incinte tendono ad essere ipotese e ci sono donne con ipertensione arteriosa preesistente che hanno livelli di pressione sanguigna normotesi in gravidanza. Distinguiamo l’ipertensione indotta dalla gravidanza (ipertensione senza proteinuria dopo il 20° SSW) dall’ipertensione cronica, cioè preesistente. In entrambi i casi, il rischio di pre-eclampsia è molto elevato (fino al 40% o quattro volte superiore). È importante iniziare la terapia antipertensiva solo a partire da valori di pressione sistolica 150-160 mmHg e diastolica 100-110 mmHg (tab. 1). Trattandosi di un caso di ipertensione da domanda, bisogna evitare il più possibile di abbassare la pressione sanguigna troppo rapidamente o troppo, altrimenti la cura del bambino sarà messa in pericolo. L’abbassamento della pressione non influisce sullo sviluppo della pre-eclampsia, cioè proteggiamo la donna, ma il rischio di pre-eclampsia rimane. In questi casi è indicato un attento monitoraggio e talvolta è necessario il ricovero in ospedale con l’induzione del travaglio, se necessario. In caso di preeclampsia grave manifesta, questa deve essere effettuata in profilassi convulsiva con magnesio i.v. [5,6]. Nello studio MAGPIE, la profilassi ha dimostrato di ridurre il rischio di crisi epilettiche del 50% [7]. Nelle gravidanze successive, la terapia con Aspirina ^Cardio® 100 mg (12-35. SSW) riduce della metà il rischio di recidiva di preeclampsia (circa l’8%) [8]. Le donne con pre-eclampsia hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie cardiovascolari più avanti nella vita. È consigliabile un controllo annuale della pressione arteriosa, dei lipidi, della glicemia e del BMI ( tab. 2) [9].

Diabete mellito – cercarlo, riconoscerlo, trattarlo (caso 3)

Già negli anni ’50, l’epidemiologo danese Pedersen aveva postulato il collegamento tra l’iperglicemia materna e l’iperinsulinemia fetale. L’eccesso di zucchero materno viene trasferito al feto, che produce grandi quantità di insulina in risposta e diventa di conseguenza macrosomico. Dopo il parto, l’apporto di zucchero materno viene meno e il neonato sviluppa ipoglicemia.

Questa ipotesi è stata confermata nello studio HAPO su larga scala del 2008: L’aumento della concentrazione di glucosio ha una forte associazione con il peso fetale alla nascita [10]. Sulla base di questi risultati, l’Associazione Internazionale di Diabete e Gruppo di Studio sulla Gravidanza (IADPSG) ha fissato delle soglie e ha raccomandato lo screening mondiale di tutte le donne in gravidanza [11,12].

In Svizzera, circa l’11% delle donne incinte ha il diabete gestazionale (GDM). Bisogna distinguere tra il diabete che si verifica durante la gravidanza (diabete transitorio nella seconda metà della gravidanza con normalizzazione spontanea dopo il parto), il diabete mellito di tipo 2 che viene rilevato per la prima volta durante la gravidanza e il diabete mellito di tipo 1 o 2 preesistente.

Le gravidanze con diabete mellito di tipo 1 o 2 sono gravidanze ad alto rischio e richiedono una gestione stretta e interdisciplinare da parte di specialisti (controlli della crescita con ecografia Doppler). Al contrario, se il diabete gestazionale è ben controllato, si possono effettuare controlli regolari della gravidanza (scheda 3).

Ogni donna incinta viene sottoposta a screening tra la 24esima e la 28esima settimana con un test di tolleranza al glucosio orale (oGTT) (Tab. 4) [13,14].

La terapia per il GDM consiste nella consulenza nutrizionale e nella guida all’autocontrollo della glicemia. Se la terapia dietetica non migliora i valori di glucosio nel sangue entro quattro-sette giorni o se i valori target di glucosio vengono superati in più del 10% di tutte le misurazioni, è indicata la terapia insulinica. Questo è necessario per circa il 25% delle donne in gravidanza. Sebbene la terapia insulinica rimanga il gold standard, ci sono dati recenti che descrivono anche la possibilità di utilizzare la metformina (inizio 2× 500 mg/d, possibile aumento a 2× 1000 mg/d). Tuttavia, si tratta di un’applicazione “off-label” per la quale non sono ancora disponibili dati a lungo termine [15,16].

Resistenza fisiologica all’insulina

In gravidanza, l’insulino-resistenza materna è un fenomeno normale che inizia nel secondo trimestre e raggiunge il picco nel terzo trimestre. È il risultato di un aumento della secrezione placentare di ormoni diabetogeni. Il diabete gestazionale si sviluppa quando la funzione pancreatica è insufficiente, cioè non riesce a superare l’insulino-resistenza.

Questo spiega anche perché le donne con diabete gestazionale hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete mellito più tardi nella vita (50-70%): La funzione pancreatica non ha superato il “test di stress” durante la gravidanza, per così dire. Inoltre, diventa chiaro che l’insufficienza placentare deve essere esclusa quando il fabbisogno di insulina diminuisce durante la gravidanza: La placenta è generalmente insufficiente e secerne anche meno ormoni diabetogeni.

È importante cercare il diabete, riconoscerlo e trattarlo correttamente, perché gli effetti del diabete in gravidanza sono molteplici e riguardano sia la madre che il bambino. Le donne incinte corrono un rischio maggiore di pre-eclampsia o di infezione, e anche il sectiorate aumenta. Si osservano più frequentemente morti intrauterine del feto, malformazioni (nel DM di tipo 1 o 2 mal controllato), ritardo di crescita o macrosomia e nascite premature. Possono verificarsi ipoglicemia o iperbilirubinemia postnatale.

Il rischio di recidiva di GDM nella gravidanza successiva è del 50-60%.

Messaggi da portare a casa

• L’obesità è un importante fattore di rischio in gravidanza.
• Per un risultato neonatale ottimale, aspetti due o tre anni dopo la chirurgia bariatrica prima di pianificare una gravidanza. Le donne in gravidanza che si sono sottoposte a un intervento di bypass gastrico laparoscopico sono a maggior rischio di feti piccoli per l’età gestazionale (SGA) e devono essere monitorate. L’assistenza interdisciplinare e a stretto contatto è importante.
• L’ipertensione preesistente è un rischio per la preeclampsia. Tuttavia, la BP corretta non cambia il quadro clinico della pre-eclampsia.
• I valori soglia per iniziare la terapia sono 150-160/100-110 mmHg.
• Ha bisogno di ipertensione: eviti un abbassamento della pressione troppo rapido o severo!
• Esiste un’associazione tra la glicemia materna e l’esito fetale. Il diabete deve quindi essere ricercato, riconosciuto e trattato. La terapia insulinica è ancora il gold standard.

Letteratura:

1. Farren M, et al: L’interazione tra obesità materna e diabete mellito gestazionale. J Perinat Med 2015; 43(3): 311-317.
2. Weiss JL, et al: Obesità, complicazioni ostetriche e tasso di parto cesareo – uno studio di screening basato sulla popolazione. Am J Obstet Gynaecol 2004; 190: 1091-1097.
3. Parent B, et al: Chirurgia bariatrica nelle donne in età fertile, tempistica tra l’intervento e il parto e complicazioni perinatali associate. JAMA Surg 2017; 152(2): 1-8.
4. Jans G, et al: Carenze materne di micronutrienti e relativi esiti neonatali avversi dopo la chirurgia bariatrica: una revisione sistematica. Adv Nutr 2015 Jul 15; 6(4): 420-429.
5. Salinger DH, et al.: Solfato di magnesio per la prevenzione dell’eclampsia: i regimi intramuscolari ed endovenosi sono equivalenti? Uno studio farmacocinetico di popolazione. BJOG 2013 Jun; 120(7): 894-900.
6. Keepanasseril A, et al: Solfato di magnesio profilattico nella prevenzione dell’eclampsia in donne con preeclampsia grave: studio randomizzato controllato (studio PIPES). J Obstet Gynaecol 2018 Apr; 38(3): 305-309.
7. Simon J, et al: Costo-efficacia del solfato di magnesio profilattico per 9996 donne con pre-eclampsia di 33 Paesi: valutazione economica del Magpie Trial. BJOG 2006 Feb; 113(2): 144-151.
8. Bujold E, et al: Prevenzione della preeclampsia e della restrizione della crescita intrauterina con l’aspirina iniziata nelle prime fasi della gravidanza: una meta-analisi. Obstet Gynecol 2010; 116: 402-414.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists: Ipertensione in gravidanza. 2013.
10. Il gruppo di ricerca cooperativa dello studio HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associazioni con l’antropometria neonatale. Diabete 2009 Feb; 58(2): 453-459.
11. Gruppo di consenso dell’Associazione Internazionale dei Gruppi di Studio sul Diabete e la Gravidanza: Raccomandazioni dei Gruppi di Studio sul Diabete e la Gravidanza sulla diagnosi e la classificazione dell’iperglicemia in gravidanza. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.
12. Legardeur H, et al: Dépistage du diabète gestationnel: vers un nouveau consensus? Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2011; 39: 174-179.
13. Lettera degli esperti SGGG 2011; n. 37.
14. Surbeck D: Diabete gestazionale: finalmente una strategia di screening uniforme! Switzerland Med Forum 2011; 11(51-52): 965-966.
15. Balsells M, et al: Glibenclamide, metformina e insulina per il trattamento del diabete gestazionale: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMJ 2015; 350: h102.
16. Gross J, et al: Diabete gestazionale: approccio diagnostico e terapeutico. Schweiz Med Forum 2017; 17(46): 1009-1014.

PRATICA GP 2018; 13(7): 20-24