Gli errori nella diagnostica non solo portano a un aumento del tasso di mortalità, ma anche a numerose cause legali. E spesso sono prevenibili. La ricerca attuale dimostra che: Per tutti gli interventi di livello superiore volti a migliorare l’accuratezza diagnostica, la conoscenza specifica della materia rimane centrale.
Il processo diagnostico è un elemento centrale della pratica medica – ed è estremamente complesso. È necessario prendere decisioni di vasta portata in situazioni di incertezza. Oltre alla dinamica temporale delle malattie, si deve tenere conto anche del rischio di sovradiagnosi e sottodiagnosi. Tutte queste sfide contribuiscono a rendere errate il 10-15% delle diagnosi [1]. Laura Zwaan, professore assistente presso l’ Institute of Medical Education Research di Rotterdam (NL), studia da anni la complessità del processo decisionale clinico e si è specializzata in particolare sulle cause cognitive degli errori diagnostici. Al congresso di primavera di quest’anno della Società Svizzera di Medicina Interna Generale (SGAIM), ha presentato lo stato della ricerca e i possibili approcci per il miglioramento in questo campo.
Un viaggio al casinò
In linea di massima, esistono tre tipi di processo decisionale. Il più semplice di questi è considerato il processo decisionale con le conseguenze note di tutte le opzioni, come la scelta di un drink dopo essere entrati in un casinò. Con questo, sa sempre cosa sta ottenendo. Inoltre, ci sono decisioni che vengono prese con un certo rischio, ma le probabilità di varie conseguenze sono note. Così, al tavolo della roulette, si decide un colore o un numero – e si conoscono le rispettive possibilità di fortuna e le corrispondenti conseguenze della selezione effettuata. Infine, le decisioni più complesse sono quelle in cui non si conoscono le probabilità dei possibili esiti. Se la persona seduta accanto a lei si accascia all’improvviso, le cause potrebbero essere molteplici e, di conseguenza, potrebbe essere appropriata un’ampia gamma di decisioni. L’obiettivo è quello di ridurre al minimo l’incertezza del processo decisionale, raccogliendo il maggior numero di informazioni possibile. Si tratta di un attacco di cuore o l’uomo collassato sta solo cercando di evitare di pagare i suoi debiti?
Affrontare l’incertezza
I medici si trovano di fronte al tipo di decisione più complesso – quello con conseguenze sconosciute – ogni volta che fanno una diagnosi. Non si tratta solo di prendere la decisione giusta, ma anche di come affrontare l’incertezza. Troppi esami diagnostici, come troppa poca diagnostica, possono portare a risultati peggiori. Anche a causa della falsa sicurezza che spesso viene trasmessa. In media, i neofiti sono meno tolleranti nei confronti dell’incertezza rispetto ai medici più esperti e avviano un maggior numero di indagini diagnostiche – che possono avere conseguenze spiacevoli per i pazienti e gravare sul sistema sanitario [2]. Secondo Zwaan, una certa tolleranza dell’incertezza è essenziale per una gestione di successo. Tuttavia, un approccio tollerante è spesso difficile, non da ultimo a causa delle aspettative di pazienti, parenti, superiori e del sistema stesso. Non bisogna trascurare il fattore tempo e il decorso naturale della malattia, dice l’esperto. Perché questo è spesso decisivo per la diagnosi corretta. Dopo aver escluso una situazione acuta pericolosa, era quindi abbastanza giustificato aspettare – senza una diagnosi definitiva.
Scarsi voti per l’autovalutazione
Oltre alle decisioni affrettate, una pericolosa insidia nel processo diagnostico sembra essere l’autovalutazione. In che modo la sicurezza del medico è correlata all’accuratezza diagnostica? Oppure: sappiamo che non sappiamo? Purtroppo, la risposta a questa domanda è troppo spesso: no. In questo contesto, una migliore valutazione della nostra incertezza potrebbe migliorare in modo sostenibile la gestione, tra l’altro richiedendo secondi pareri e un monitoraggio più attento. In termini scientifici, la cosiddetta “correlazione accuratezza-confidenza” deve essere migliorata. Questo è particolarmente importante nei casi difficili da diagnosticare. Nella sua presentazione, Zwaan ha presentato uno studio in cui solo il 5% dei partecipanti ha identificato correttamente la malattia che stavano cercando – mentre il 65% dei medici era convinto di aver fatto la diagnosi corretta [3]. Rispetto alle vignette di casi più semplici, la correttezza diagnostica è diminuita significativamente con l’aumentare della difficoltà, ma la fiducia del medico è diminuita solo in minima parte. Questa fonte di errore potrebbe essere contrastata efficacemente instaurando una cultura del feedback. Dopo tutto, come possiamo allenare la nostra autovalutazione se non scopriamo mai se la nostra diagnosi era corretta?
Si concentri sul processo di pensiero
Secondo Zwaan, essere più consapevoli del processo di pensiero durante una decisione diagnostica può anche contribuire alla sicurezza. Tuttavia, nel corso degli anni è stato dimostrato che qualsiasi forma di “debiasing” – migliorare l’accuratezza diagnostica rendendo le persone consapevoli delle varie fonti di errore – di solito rimane senza successo rilevante. Le misure classiche di tali sforzi sono, ad esempio, il rallentamento del processo decisionale e la messa in discussione consapevole della diagnosi. Il problema di fondo di questi interventi è principalmente la tempistica della loro applicazione. Mentre a posteriori, quando è stata stabilita la diagnosi corretta, è quasi sempre possibile identificare una fonte di errore nel processo di pensiero, le classiche misure di debiasing al momento della diagnosi, con informazioni limitate a disposizione, sono di aiuto molto limitato.
Ma come possiamo contrastare l’euristica della disponibilità e simili? (Piccola nota: l’euristica della disponibilità si riferisce al pregiudizio di una decisione a favore di ciò che è “bloccato” nel nostro cervello per qualsiasi motivo – cioè ciò che è attualmente disponibile. Per esempio, se ha ascoltato un podcast sul tema della corona mentre andava al lavoro, è più probabile che pensi per prima cosa a COVID-19 quando vede un paziente con respiro affannoso e tosse, e non all’insufficienza cardiaca effettivamente presente). Ebbene, la ricerca attuale conclude che gli interventi di successo devono essere soprattutto una cosa: centrati sul contenuto. Una solida esperienza sembra essere il modo più efficace per prevenire le decisioni sbagliate, anche se certamente non il più facile. Ad esempio, la valutazione delle diagnosi più probabili utilizzando un elenco di pro e contro adattato porta a una riduzione significativa degli errori diagnostici (Tab. 1) [4]. Risultati impressionanti e chiari in questa direzione sono stati forniti anche da uno studio pubblicato di recente, che ha confrontato le conoscenze teoriche dei medici con i risultati clinici dei loro pazienti [5]. Un confronto tra il 30% migliore nel test teorico e il 30% peggiore ha mostrato una riduzione di 2,9 volte dei decessi e di 4,1 volte dei ricoveri. Quindi non c’è modo di evitare le conoscenze specialistiche nel settore della garanzia di qualità. Zwaan invoca un approccio più specifico per i contenuti, che potrebbe già essere avviato nel settore dell’istruzione. Quindi, invece di analizzare un esempio in modo molto dettagliato, suggerisce di introdurre nella lezione molte rappresentazioni dello stesso quadro clinico, senza troppi dettagli. Dopotutto, riconosciamo Roger Federer anche nelle foto più atipiche, senza conoscere ogni dettaglio su di lui – e questo semplicemente perché lo abbiamo visto così spesso da tutte le angolazioni.
Inoltre, secondo l’esperto, l’importanza della probabilità pre-test nella diagnostica deve essere data più importanza in molti luoghi. Questo perché, oltre alle conoscenze specialistiche più fondate e all’autovalutazione adeguata, anche la corretta interpretazione dei risultati dei test è fondamentale per un processo diagnostico di successo. Considerando la prevalenza, i sintomi e i fattori di rischio nella valutazione di un risultato diagnostico, si possono evitare gravi errori e incertezze. Lo stesso test ha significati diversi in popolazioni diverse ed è importante tenerne conto.
Manuale di costruzione per la diagnosi corretta
Non esistono istruzioni passo-passo per una diagnosi corretta, ma con i crescenti risultati della ricerca e il ruolo sempre più importante della gestione della qualità in medicina, è chiaro: la competenza è al centro di un processo diagnostico di successo. Quindi, invece di seguire liste di controllo generalizzate e di analizzare eccessivamente il proprio processo di pensiero, si applica molto di più il vecchio principio “la pratica rende perfetti”. Inoltre, c’è una chiara necessità di agire nell’area dell’autovalutazione dei medici, che potrebbe essere migliorata stabilendo una cultura del feedback. In questo caso, le numerose interfacce rappresentano una sfida, che viene amplificata dalla cultura della comunicazione, spesso non proprio a bassa soglia, e dalla pressione del tempo. Tuttavia, l’osservazione delle storie dei pazienti è utile – per lo sviluppo individuale e la sicurezza dell’intero sistema sanitario.
Zwaan vede un grande potenziale per l’intelligenza artificiale nel campo della sicurezza diagnostica. Poiché i computer commettono errori diversi da quelli degli esseri umani, la cooperazione è molto promettente. Purtroppo, manca ancora la comprensione della migliore incorporazione possibile dell’intelligenza artificiale, ma questo potrebbe portare grandi progressi nel suo campo in futuro, dice. Oltre al processo decisionale individuale, c’è ancora molto margine di miglioramento su altri livelli che contribuirebbero a una maggiore certezza diagnostica. Ad esempio, c’è ancora molto da fare nelle aree della comunicazione e dell’organizzazione, al fine di fornire un quadro ottimale per l’azione individuale [6].
Fonte: Keynote Lecture “Incertezza ed errore in medicina: come migliorare la qualità e la sicurezza diagnostica”, Prof. Laura Zwaan, 21 aprile 2021, Congresso di primavera SGAIM 2021.
Letteratura:
- Berner ES, Graber ML: L’eccesso di fiducia come causa di errore diagnostico in medicina. Am J Med. 2008; 121(5 Suppl): S2-23.
- Lawton R, et al.: I medici più esperti sono più capaci di tollerare l’incertezza e di gestire i rischi? Uno studio su vignette dei medici di tre dipartimenti di emergenza dell’NHS in Inghilterra. BMJ Qual Saf. 2019; 28(5): 382-328.
- Meyer AN, et al: Accuratezza diagnostica, fiducia e richiesta di risorse da parte dei medici: uno studio a vignetta. JAMA Intern Med. 2013; 173(21): 1952-1958.
- Mamede S, et al: Immunizzare i medici contro i pregiudizi di disponibilità nel ragionamento diagnostico: un esperimento controllato randomizzato. BMJ Qual Saf. 2020; 29(7): 550-559.
- Gray BM, et al: Associazione tra le conoscenze diagnostiche del medico di base e la morte, il ricovero in ospedale e le visite al pronto soccorso in seguito a una visita ambulatoriale a rischio di errore diagnostico: uno studio di coorte retrospettivo che utilizza le richieste di rimborso di medicinali. BMJ Open. 2021; 11(4): e041817.
- Zwaan L, et al: Avanzamento della ricerca sulla sicurezza diagnostica: risultati di un esercizio sistematico di definizione delle priorità di ricerca. J Gen Intern Med. 2021. DOI: 10.1007/s11606-020-06428-3. Pubblicato prima della stampa.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2021; 9(3): 16-17 (pubblicato il 17.6.21, prima della stampa).
