La consultazione come strumento terapeutico

Il medico può cogliere l’esperienza unica della malattia di un paziente solo nell’incontro umano con il paziente stesso. Ascoltando attivamente e facendo domande, anche la consultazione ha un effetto terapeutico.

Le straordinarie conquiste medico-tecniche degli ultimi decenni hanno contribuito al fatto che possiamo diagnosticare e trattare le malattie anche nei nostri studi medici di base, come mai prima d’ora. Oltre all’eccellente formazione e all’aggiornamento, questi elementi contribuiscono al fatto che in Svizzera siamo in grado di risolvere il 94,3% dei reclami dei medici di base e dobbiamo indirizzarne solo il 5,6% [1]. (Fig. 1). Philippe Luchsinger, MD, Presidente dell’Associazione Professionale Medici di Medicina Generale e Pediatri Svizzera (mfe), intitola con orgoglio il suo articolo di fondo nella newsletter dell’associazione “Standpunkte” “Medici di medicina generale e pediatri – la “ricetta per una Svizzera sana”” [2]. E in effetti, la medicina di base contribuisce in modo efficiente, di alta qualità ed economico al nostro sistema sanitario, che è stato nominato il miglior sistema sanitario in Europa dall’Health Consumer Index 2018 [3].

Concentrarsi sulle persone

La maggior parte dell’impatto della medicina di famiglia non si ottiene con la tecnologia disponibile, ma con il suo utilizzo mirato in base alle esigenze del paziente. Anche in uno studio medico moderno e tecnicamente ben attrezzato, la persona è al centro di tutto. Il medico di famiglia non lo vede semplicemente come portatore di una malattia da analizzare e curare in lui, ma lo incontra come persona autonoma e autoresponsabile nel contesto della sua vita, con il suo unico essere sano e malato, con i suoi valori, le sue esigenze specifiche, i suoi obiettivi e le sue risorse.

Prima di ricorrere al suo moderno arsenale di mezzi tecnici, il medico si dedica al paziente come essere umano durante la consultazione. Durante la conversazione, entrambi costruiscono una relazione e una fiducia reciproca. Si incontrano con rispetto all’altezza degli occhi: il paziente come esperto con conoscenze sul suo sintomo/problema e sulla sua esperienza individuale di malattia, il medico come esperto con conoscenze sui contesti e sulle possibilità mediche. Si tratta di basi indispensabili per ogni processo terapeutico, con e senza le moderne possibilità tecniche.

Creare una realtà condivisa

Il paziente è turbato da un sintomo che percepisce e che non riesce a classificare. Cerca da solo le soluzioni, si informa qua e là, anche con “Dr. Google”. In questo modo, crea un’immagine interiore di ciò che sente. Un’immagine che può risultare surreale o mistica senza una conoscenza precisa dell’anatomia e della fisiologia: “La mia vertebra cervicale è spostata” o “Ho una spina nella schiena”. Il paziente costruisce la sua realtà individuale. Di solito le fa catastrofizzare e spesso crea uno scenario “peggiore” (“Forse si tratta di cancro?”). L’incertezza e la preoccupazione alla fine lo portano dal medico; nella “Classificazione Internazionale delle Cure Primarie, 2a Edizione” (ICPC-2), la “paura di…” è infatti una diagnosi a sé stante.

Durante la consultazione, la paziente descrive ciò che percepisce. Il medico trasforma il loro sintomo con le sue conoscenze mediche in un quadro biochimico e fisiopatologico. Crea la sua realtà medica astratta.

Con le sue domande, il medico sonda la costruzione personale della realtà del paziente. Insieme creano una realtà condivisa. Da qui, decidono le ulteriori indagini necessarie e possibili in modo orientato all’obiettivo e alla soluzione. Producono una “valutazione” reciprocamente accettabile e decidono un processo terapeutico. Anche le incertezze associate a qualsiasi decisione vengono affrontate insieme, così come il successo o il fallimento.

Ascolti attivamente e faccia le domande giuste

Il medico ascolta il paziente in modo attivo ed empatico. Prende in considerazione i fatti relativi all’ottenimento di una diagnosi medica, ma considera anche la componente emotiva dietro i fatti. Vuole capire l’essere umano nel suo complesso.

Con le sue domande, il medico vuole approfondire le informazioni rilevanti dal punto di vista medico. Inoltre, vuole usarli per coinvolgere attivamente il paziente nel processo, per incoraggiarlo a riflettere sull’origine del suo sintomo o problema – sulle sue connessioni e interazioni con l’ambiente di vita, sugli effetti sul suo ambiente familiare, professionale e sociale. Seguendo il follow-up, chiede al paziente di spiegare esattamente cosa si intende. Così facendo, innesca nella paziente ulteriori riflessioni sul suo essere malata e sulla sua esperienza di malattia, sul significato che dà alla sua malattia e sulle possibilità di vedere le ‘cose’ con una visione più ampia.

Insieme creano un orientamento ed esplorano le aspettative e gli obiettivi che il paziente si prefigge. Confrontano queste aspettative con le possibilità e le necessità mediche e cercano delle soluzioni. E non dimenticano di distribuire i compiti e di chiarire quale sia il lavoro del medico.

Affrontare l’incertezza e la paura

L’incertezza/incertezza e l’incertezza/paura giocano sempre un ruolo sia per il paziente che per il medico. Permeano tutto ciò che facciamo e non facciamo. Il paziente sente che la sua esistenza vitale è a rischio; il medico si preoccupa di non perdere nulla, ma di comprendere correttamente il sintomo e di consigliare al paziente il miglior esame e la migliore terapia possibile. Prestare attenzione all’incertezza, affrontarla e darle lo spazio di cui ha bisogno è fondamentale per un trattamento di successo.

Un esempio: un paziente di 40 anni, in cura per un’ipertensione lieve, si lamenta durante la consultazione di una fitta ricorrente al petto sinistro. Il medico lo intervista utilizzando le domande ICE (“Idee, preoccupazioni, aspettative”) per scoprire che cosa pensa e teme in base alla sua costruzione della realtà. Si è scoperto che il paziente si era imbattuto nella diagnosi di infarto durante una ricerca su Google, il che lo ha spaventato molto e lo ha portato alla consultazione. Un’ulteriore anamnesi rivela che il bruciore punteggiato si verifica occasionalmente e per pochi secondi, mai durante lo sforzo fisico. Il paziente può anche descrivere cos’altro lo muove attualmente nella sua vita. Dopo essere stati informati dal medico sulle caratteristiche del dolore cardiaco in base alla situazione, il medico e il paziente si rendono conto che la fitta non ha a che fare con il cuore, ma con la parete toracica. La discussione del profilo di rischio per la malattia coronarica porta a un risultato molto favorevole. Non c’è nulla che il paziente possa fare per migliorare il suo stile di vita sano a tutto tondo. In questa situazione, non si può fare nulla di più per prevenire un attacco cardiaco che continuare a trattare la pressione sanguigna in modo affidabile. Rimane un piccolo rischio residuo di morte cardiaca improvvisa, come per tutte le persone. La vita, in definitiva, rimane piena di incertezze. Medico e paziente creano una realtà condivisa. Entrambi ritengono superfluo un elettrocardiogramma. Una misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore che non era stata effettuata più volte in precedenza, sebbene concordata, dovrebbe ora essere effettuata. Dovrebbe dimostrare se l’attuale terapia farmacologica per l’ipertensione, con la sua componente di ipertensione pratica, ha un effetto di abbassamento della pressione sanguigna sufficientemente buono nella vita di tutti i giorni, e in particolare se comporta anche una riduzione sufficiente della pressione sanguigna durante la notte. Il paziente si sente compreso, il medico è sicuro di aver valutato correttamente la situazione insieme al paziente e di aver intrapreso un percorso terapeutico adeguato. Il medico e il paziente sono soddisfatti.

Naturalmente, esiste anche il caso inverso. Ignorare l’esperienza di malattia del paziente, con la sua costruzione spesso catastrofica della realtà, e basare le azioni successive solo sulla realtà del medico, può facilmente portare ad aberrazioni mediche anche con una diagnosi “chiara”.

Un esempio: lo stesso paziente si presenta al consulto ed è preoccupato per il suo bruciore nel petto sinistro. Non gli sarebbe stato chiesto di parlare della sua costruzione della realtà. Il medico parlava di dolore alla parete toracica senza spiegazioni. Il paziente rimaneva ostinatamente inquieto. Hanno eseguito un ECG per sicurezza e hanno anche prelevato il sangue per determinare la troponina. L’ECG mostrava un blocco parziale del fascio destro, che si verifica anche nei pazienti sani. Rimarrebbe l’incertezza per il paziente e per il medico. Il passo successivo, per essere sicuri, è stato una valutazione ecocardiografica ed ergometrica, con l’aspettativa che queste misure fornissero una chiarezza definitiva. Ma ancora una volta hanno mostrato un piccolo cambiamento che dovrebbe essere ulteriormente chiarito dalla coronarografia o dalla tomografia cardio-computerizzata per essere assolutamente sicuri. Il risultato potrebbe essere un “incubo” medico-tecnico.

La consultazione come strumento moderno con effetto terapeutico

Il consulto è il più antico “strumento di cura” del medico e rimane lo strumento più efficiente anche in un moderno studio medico (di famiglia) dotato di tutte le possibilità medico-tecniche. Un consulto accuratamente progettato dal medico in modo centrato sulla persona e sulla soluzione sviluppa il proprio effetto terapeutico. Durante la consultazione, medico e paziente trovano un percorso di alta qualità orientato alle esigenze del paziente. Scoprono ciò che è necessario al paziente per raggiungere il benessere in base alle sue esigenze. Discutono di ciò che lui stesso può contribuire. Decidono quali risorse medico-tecniche vogliono utilizzare in modo specifico, se e quale altra assistenza è necessaria.

Durante la consultazione, il medico e il paziente fanno una pausa di riflessione. Valutano ogni passo della visita e della terapia prima di compierlo. Questo permette loro di ‘rimanere in carreggiata’, di fare ciò che è necessario e di astenersi da ciò che non è necessario. Un consulto organizzato in questo modo è utile per il paziente, rende felice il medico curante e mantiene entrambi in salute [4,5].

Messaggi da portare a casa

• Il medico può cogliere l’esperienza unica della malattia di un paziente solo nell’incontro umano con il paziente stesso. Ascoltando attivamente e facendo domande, anche la consultazione ha un effetto terapeutico.
• Nell’interazione tra relazione e tecnologia, medico e paziente lavorano insieme per sviluppare una medicina appropriata, centrata sulla persona, efficiente e di alta qualità.
• La base di tutto ciò è la fiducia reciproca e l’incontro a livello di sguardo: il paziente è un esperto della sua esperienza individuale di malattia, il medico conosce il contesto medico e le opzioni di trattamento.

Letteratura:

1. Tadjung R, et al: Tassi di rinvio nell’assistenza primaria svizzera, con particolare attenzione ai motivi dell’incontro. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14244.
2. Luchsinger, Philippe: Medici di famiglia e pediatri. La ricetta per una Svizzera sana. Perché conviene investire nella medicina di famiglia. Punti di vista 2018; 2: 4-6.
3. Potenza dei consumatori di salute: Euro Health Consumer Index 2018. https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf, ultimo accesso 13 marzo 2019.
4. Bircher L, Kissling B: “Immagino una medicina…”. Corrispondenza tra una giovane dottoressa e un medico di famiglia esperto. Zurigo: rüffer & rub, 2018.
5. Kissling B, Ryser P: La consultazione medica. Orientato alle soluzioni sistemiche. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, che sarà pubblicato nell’autunno 2019.

PRATICA GP 2019; 14(4): 5-7