La demenza pone elevate esigenze ai medici e all'ambiente personale

Il 3° Forum sulla demenza di Basilea ha trattato vari aspetti della demenza in modo interattivo. Questo ha offerto informazioni importanti per i medici di base, oltre a interessanti approfondimenti su un’ampia varietà di posizioni e difficoltà che possono sorgere nell’ambiente della persona malata.

La conferenza di apertura è stata tenuta dal Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch del Centro Universitario di Medicina Geriatrica dell’Ospedale Felix Platter di Basilea. Ha aggiornato i medici riuniti sulla diagnostica della demenza. In questo caso ci sono molte difficoltà, soprattutto perché la malattia è graduale e, per esempio, le persone con una maggiore capacità di memoria possono avere una riserva cognitiva più elevata, che può compensare la malattia più a lungo rispetto ai pazienti la cui memoria è meno allenata.

Il Prof. Monsch ha presentato il nuovo manuale DSM-5, in cui la diagnosi di demenza appare ora sotto la voce “disturbi neurocognitivi”. Qui si distinguono solo la forma lieve e quella grave, indipendentemente dalla causa del disturbo [1]. Fondamentalmente, la struttura è stata modificata in modo considerevole: “Prima chiediamo se il paziente ha una malattia neurocognitiva, poi chiediamo la causa di questa malattia”, afferma il Prof. Monsch.

“Resta da vedere se la distinzione tra le forme lievi e gravi sia felice, ma è molto positivo notare che si distinguono sei diversi domini cognitivi, che sono importanti nella visita medica e forniscono una buona guida per l’esaminatore”. Questi sono in dettaglio:

La complessa attenzione
Le funzioni esecutive
Apprendimento e memoria
La lingua
Abilità visuo-costruttive e percettive e
Cognizione sociale.

Chiarimenti e screening nello studio del medico di famiglia

È fondamentale che il medico di base proceda a una valutazione in due fasi, dopo che il paziente stesso e/o i familiari hanno segnalato i disturbi cerebrali: La fase 1 comprende la visita del medico di base con l’anamnesi e lo screening della demenza; la seconda fase prevede il rinvio a una clinica della memoria o a uno specialista, dove viene formulata una diagnosi definitiva e vengono sviluppati suggerimenti terapeutici concreti [2].

Un nuovo strumento di screening è “BrainCheck”, presentato all’AAIC (Alszeimer’s Association International Conference) di quest’anno [3]. “Si tratta di uno strumento molto utile, semplice e, soprattutto, valido, estremamente utile nella routine quotidiana dei medici di base”, è il verdetto positivo del Prof. Monsch. Nello specifico, il BrainCheck comprende tre domande per il paziente, il test dell’orologio con il paziente e un questionario per i familiari. Le tre domande al paziente chiedono se la sua capacità di ricordare cose nuove è diminuita di recente; se parenti/amici hanno fatto commenti sul deterioramento della sua memoria e se il paziente è affetto da difficoltà di memoria o di concentrazione nella vita quotidiana. L’intervista ai parenti comprende sette domande dell’IQCODE [4] e richiede la valutazione dei parenti sulle condizioni del paziente oggi rispetto a due anni fa. “Anche i risultati dello strumento BrainCheck sulla sensibilità (97%), la specificità (82%) e il potere discriminatorio (89%) sono molto convincenti”, afferma il Prof. Monsch. Il concetto offre un altro vantaggio per lo studio: BrainCheck è disponibile come APP su iTunes al prezzo di CHF 11.-, oppure presso il servizio esterno di Vifor. Questa APP guida il medico in modo facile e sicuro attraverso le varie fasi dello screening e segue un algoritmo in grado di rilevare in modo affidabile e corretto i disturbi cognitivi.

Cosa c’è di nuovo nella terapia dell’Alzheimer?

La conferenza del Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, Straordinario di Geriatria e Medico Capo del Centro Universitario di Medicina Geriatrica dell’Ospedale Felix Platter di Basilea, ha trattato le innovazioni nella terapia della demenza. “Il quadro dell’ipotetico sviluppo della malattia di Alzheimer è bello e chiaro (Fig. 1), ma è anche altrettanto ipotetico, poiché i decorsi della malattia sono molto individuali e difficili da prevedere”, è la valutazione del Prof. Kressig.

In modo ottimale, il trattamento sintomatico si adatta al rispettivo stadio della malattia. Per questo sono necessarie terapie appropriate, poiché negli ultimi anni alcuni studi di registrazione sono stati interrotti e sostanze come il tramiprosato, il tarenflurbil, il dimebon o l’IVIG hanno fallito.

Il Prof. Kressig ha fornito una panoramica sullo stato dell’arte della terapia della demenza. Dagli studi sulla vaccinazione, che inizialmente sembravano estremamente promettenti, si è poi appreso che, sebbene sia stato possibile ottenere un miglioramento cognitivo negli esperimenti sugli animali, questo effetto non è stato ancora osservato nelle persone affette da demenza. Un’altra difficoltà è che la vaccinazione deve avvenire prima della comparsa dei sintomi della demenza. “Tuttavia, per motivi di effetti collaterali e di costi, la vaccinazione di un’intera popolazione non è assolutamente raccomandata”, afferma il Prof. Kressig.

Le sostanze specificamente approvate per la terapia sintomatica della demenza sono, da un lato, gli inibitori della colinesterasi (ChEI) come il donepezil (in Svizzera ^Aricept® e ^Donezepil®), la rivastigmina ^Exelon® e la galantamina ^Reminyl® e galantamina ^Mepha®, nonché l’antagonista NMDA memantina sotto forma di ^Axura® ed ^Ebixa®. Due studi hanno dimostrato l’efficacia clinica di donepezil [6] e galantamina [7] nei pazienti con AD molto lieve. Per la dose più elevata del cerotto Exelon® (15 vs. 10 ^cm2), è stato riscontrato un ulteriore miglioramento solo di recente [8]. Tuttavia, è importante tenere d’occhio i possibili effetti collaterali gastrointestinali.

Altre opzioni terapeutiche, sebbene non specificamente approvate per la demenza, includono antidepressivi, antipsicotici, vitamine E e C e gingko biloba, agenti cerebrovascolari, antiossidanti, statine e altri ancora.

Trattamento ottimale – sempre insieme ai familiari

Quando deve essere iniziato il trattamento e quando deve essere interrotto? Si tratta di domande che riguardano l’operatore dello studio medico di base. La risposta del Prof. Kressig: La terapia deve essere iniziata il prima possibile. Analogamente alle raccomandazioni dell’AAIC di Boston del 2013, si raccomanda di iniziare con gli ACEI e di aggiungere successivamente la memantina. Le controindicazioni corrispondenti, se presenti, devono essere osservate: Per gli ACEI, si tratta di emorragie gastrointestinali o ulcere peptiche gravi e attive, aritmie o malattie cardiache, disturbi convulsivi o sincope; per la memantina, scarsa funzionalità renale: se la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 30, la dose deve essere dimezzata. Inoltre, un concetto multimodale con trattamento farmacologico dovrebbe essere utilizzato come uno dei diversi approcci terapeutici paralleli. “Il trattamento dovrebbe essere interrotto di nuovo solo quando il paziente è nella fase finale della demenza o non c’è alcuna indicazione per i farmaci”, è la risposta del Prof. Kressig ai medici curanti.
Sebbene esistano studi sulla terapia combinata di ChEI e memantina, essi mostrano che i pazienti in terapia combinata avevano una probabilità di ricovero in una casa di cura da 3 a 7 volte inferiore rispetto ai pazienti trattati con il solo ChEI. Non è stata trovata alcuna correlazione tra i farmaci e il tempo di morte [9]. Nel 2012, l’UFSP ha deciso di non raccomandare la terapia combinata perché le prove erano insufficienti. “Il motivo è stato lo studio DOMINO negativo [10]. Tuttavia, sospetto che gli effetti positivi della terapia combinata non abbiano retto statisticamente a causa dell’alto tasso di abbandono del 72%. Perché tra i pazienti rimasti nello studio, la terapia combinata era ancora l’opzione migliore”, è l’interpretazione dei risultati del Prof. Kressig. Anche l’alimentazione può giocare un ruolo. Souvenaid, ad esempio, ha mostrato miglioramenti nelle prestazioni della memoria nella demenza lieve [11, 12].

Il Prof. Kressig ha concluso la sua conferenza con la seguente valutazione: “Nella terapia e nel supporto dei pazienti affetti da demenza, non bisogna soprattutto sottovalutare l’importanza dei cosiddetti ‘care-giver’, come i familiari, i pazienti e gli assistenti, in quanto hanno una grande parte nel benessere del paziente”. Questo doveva essere confermato nei workshop successivi: Il “teatro del cervello”, sotto la direzione di Franziska von Arb, ha messo in scena diverse scene di vita con o come paziente affetto da demenza. Il pubblico ha potuto sperimentare le diverse percezioni e opinioni dei protagonisti. Come sta la figlia preoccupata, ma stressata? Da dove provengono le generose promesse nei testamenti di persone malate a partner di vita appena trovati e come dovrebbero essere gestite? Come si possono migliorare il giusto approccio e le capacità comunicative del medico in diverse situazioni per raggiungere l’obiettivo desiderato? Tutte queste domande sono state discusse in un’interazione vivace e interattiva tra gli attori del Brain Theatre, gli esperti e il pubblico.

Fonte: 3° Forum di Basilea sulla demenza, 21 novembre 2013, Basilea.