La “diabesità”: una nuova epidemia?

Il 51° Congresso dell’Associazione Renale Europea e dell’Associazione Europea di Dialisi e Trapianto (ERA-EDTA) si è tenuto ad Amsterdam, nei Paesi Bassi, dal 31 maggio al 3 giugno 2014. Al congresso si è convenuto che il numero di persone che richiedono la terapia renale sostitutiva aumenterà nei prossimi anni. Pertanto, sono necessari sforzi regionali e internazionali per promuovere la prevenzione delle malattie renali, per migliorare l’assistenza ai pazienti renali e, se possibile, per motivare più persone sane a donare i reni.

Il diabete di tipo 2 e l’obesità sono due dei maggiori problemi di salute di oggi. In tutto il mondo, il numero di pazienti con diabete e obesità sta aumentando drammaticamente e, parallelamente, la percentuale di persone con malattia renale cronica (CKD). Circa il 20-40% delle persone con diabete e/o obesità sviluppa una disfunzione renale – di conseguenza, molti sviluppano la CKD e possono richiedere la dialisi, e il rischio di malattie cardiovascolari è chiaramente aumentato. In ERA, il gruppo di lavoro “Diabesità” si occupa della patogenesi di queste malattie, perché ci sono vari collegamenti tra di esse, ad esempio la resistenza all’insulina. Il gruppo di lavoro si concentra in particolare sulla prevenzione e sulla diagnosi e il trattamento più precoci possibili della disfunzione renale nei pazienti diabetici.

Promuovere la donazione di reni – anche da donatori di reni viventi

Il Congresso ha anche celebrato il 50° anniversario del registro ERA-EDTA. Questa organizzazione raccoglie i dati dei pazienti in dialisi e trapiantati di rene di 31 Paesi europei (la Svizzera non è inclusa). Negli ultimi 50 anni, queste modalità terapeutiche si sono evolute da trattamenti sperimentali a terapie di routine. Oggi, ci sono più di mezzo milione di persone in Europa che sono ancora vive grazie alla dialisi o al trapianto di reni. In passato, erano soprattutto le persone più giovani e relativamente sane a ricevere la terapia renale sostitutiva; oggi, i pazienti sono spesso più anziani e soffrono di una serie di comorbilità.

L’incidenza della terapia sostitutiva renale varia notevolmente tra i Paesi europei: quasi tre volte più persone sono trattate con la terapia sostitutiva renale in Portogallo che in Finlandia e dieci volte più che in Ucraina. I fattori che causano questa disuguaglianza sono oggetto di studio nell’ambito della ricerca condotta dal registro ERA-EDTA.

Per i pazienti con insufficienza renale avanzata, il trapianto di rene è il trattamento di prima scelta, in quanto il trapianto non solo offre un vantaggio in termini di sopravvivenza, ma anche una qualità di vita significativamente migliore rispetto alla dialisi. Ha quindi senso impegnarsi per aumentare il numero di donazioni di reni da vivente. Questo avviene, ad esempio, nei Paesi Bassi, dove la donazione altruistica di reni è consentita tra persone non imparentate; lo slogan è: “Hai due reni – uno per te e uno da donare a qualcuno”. Come risultato di questi sforzi, la Norvegia e i Paesi Bassi hanno i tassi più alti di trapianto di reni in Europa. In Svizzera, non sono ancora stati compiuti sforzi di questo tipo.

Nuove linee guida per il trapianto di rene

Negli ultimi anni, il gruppo di lavoro European Renal Best Practice di ERA-EDTA ha rivisto in modo sostanziale le Linee guida europee per la gestione dei donatori e dei riceventi di reni. Le linee guida sono state pubblicate nel 2013 e tradotte in oltre 15 lingue. L’obiettivo è migliorare la qualità dell’assistenza a questi pazienti con i loro complessi problemi di salute.

Lo studio con il bardoxolone è stato interrotto a causa degli effetti collaterali.

L’elevata mortalità dei pazienti con diabete di tipo 2 è fortemente associata alla presenza di nefropatia. La microinfiammazione e lo stress ossidativo svolgono un ruolo importante nella patogenesi. Il bardoxolone, una sostanza simile alle prostaglandine, agisce come antinfiammatorio antiossidante. Negli studi di fase II, il bardoxolone ha dimostrato di essere un agente nefroprotettivo efficace, migliorando significativamente il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) per 52 settimane nei pazienti con diabete di tipo 2 [1].

Tuttavia, lo studio di fase III (BEACON), iniziato nel giugno 2011, ha dovuto essere interrotto nell’ottobre 2012 perché la tossicità della sostanza era troppo forte e la mortalità era leggermente aumentata nel gruppo verum [2]. L’analisi dello studio ha dimostrato che i meccanismi che migliorano il GFR (modulazione del percorso dell’endotelina) aumentano anche la ritenzione di sodio e di volume, portando a un aumento del tutto inaspettato dei casi di insufficienza cardiaca [3]. Altri effetti collaterali comuni sono stati crampi muscolari e ipomagnesiemia.

Prevenire la progressione della malattia renale con emapticap?

Attualmente sono in corso ulteriori studi con sostanze destinate a prevenire o rallentare la progressione della CKD. Al congresso ERA-EDTA è stato presentato uno studio di fase II con il principio attivo emapticap pegol. La sostanza è stata iniettata per via sottocutanea due volte alla settimana per 85 giorni in 75 pazienti con diabete di tipo 2 e albuminuria. Emapticap si è dimostrato sicuro e quasi privo di effetti collaterali, ed è stato in grado di ridurre significativamente il rapporto medio albumina-creatinina del 32% [4]. Gli effetti positivi si sono mantenuti anche nella fase di follow-up di dodici settimane. Tuttavia, questi risultati devono essere valutati con cautela e confermati in uno studio di fase III – l’esempio del bardoxolone ha dimostrato che i composti promettenti possono ancora fallire negli studi di fase III.

Tendenza alla calcificazione e fallimento dell’innesto

Come conseguenza della CKD, il rene perde la capacità di espellere il fosfato, determinando un aumento della concentrazione di fosfato nel siero. Di conseguenza, la tendenza alla calcificazione aumenta in altri organi e nel tessuto connettivo, soprattutto nei vasi. Questa calcificazione non è un processo passivo che dipende solo dalla concentrazione di fosfato, ma è inibita o promossa da vari regolatori. L’attività dei regolatori è probabilmente responsabile anche del fatto che la tendenza alla calcificazione varia tra i pazienti.

Un nuovo test che determina la propensione alla calcificazione ha dimostrato che questa aumenta anche la mortalità nei pazienti con malattia renale [5,6]. Un nuovo studio ha ora analizzato la relazione tra calcifilia, mortalità e fallimento del trapianto nei pazienti dopo il trapianto di rene [7].

Lo studio ha coinvolto 699 pazienti con trapianto di rene. La misurazione della propensione alla calcificazione è stata effettuata in media 5,4 anni dopo il trapianto. Durante il follow-up di 3,1 (2,7-3,9) anni, 81 (12%) dei pazienti sono morti e 45 (6%) hanno sviluppato un fallimento dell’innesto. Più alta è la propensione del paziente alla calcificazione, maggiore è il rischio di fallimento dell’innesto o di morte.

Quale trattamento per l’iperparatiroidismo secondario?

L’iperparatiroidismo secondario (sHPT) si verifica in oltre il 90% di tutti i pazienti con insufficienza renale grave [8]. Le conseguenze più comuni della sHPT sono l’osteodistrofia con dolore osseo e le complicazioni cardiovascolari. Per molto tempo, la paratiroidectomia e la somministrazione di vitamina D sono state le uniche opzioni terapeutiche. L’inibitore dell’ormone paratiroideo cinacalcet, che aumenta la sensibilità dei recettori del calcio nelle ghiandole paratiroidi e quindi inibisce la produzione eccessiva di ormone paratiroideo, è in commercio da alcuni anni.

Lo studio COSMOS (“Current management of sHPT: a multicentre observational study”) ha valutato prospetticamente le due modalità di trattamento paratiroidectomia vs. trattamento con cinacalcet in 6251 pazienti emodializzati [9]. Il trattamento con Cinacalcet è risultato associato a una sopravvivenza più lunga; la somministrazione aggiuntiva di vitamina D ha ulteriormente migliorato i benefici dei pazienti. Gli autori sostengono la necessità di condurre uno studio randomizzato controllato per scoprire se la terapia chirurgica o quella farmacologica fornisca maggiori benefici al paziente con sHPT.

Dialisi peritoneale: cosa fare in caso di infezioni?

Le infezioni da uscita del catetere (IKA) sono una delle complicanze più comuni nella dialisi peritoneale (PD). La diagnosi precoce è estremamente importante per evitare la rimozione del catetere, se possibile. Nella prevenzione dell’IKA, la tecnica chirurgica, la procedura postoperatoria e la cura della ferita giocano un ruolo fondamentale. Lo scopo dello studio presentato è stato quello di indagare l’incidenza e l’esito dell’IKA con diversi approcci terapeutici [10].

In 130 pazienti consecutivi, 37 dei quali erano donne, è stato impiantato un catetere per dialisi con un metodo chirurgico standard. L’età media era di 63,7 anni (range: 25-88). Tutti i pazienti hanno ricevuto una profilassi antibiotica preoperatoria di 1 g di cefazolina i.m.. La durata media della PD nei pazienti dello studio è stata di 24 mesi. Se si è verificata una IKA, è stata trattata secondo le linee guida internazionali.

Durante il periodo di osservazione (12 mesi per catetere), si sono verificati 52 IKA, che corrispondono a un IKA ogni 67 mesi-paziente. L’incidenza dell’IKA è stata di 0,18 per persona-anno. I germi causali più frequenti sono stati Staphilococcus aureus (50%), Staphilococcus epidermidis (16%) e Pseudomonas (16%). 34 casi di IKA sono stati trattati con antibiotici, con successo in 26 pazienti (77%). In 18 pazienti, la rasatura della cuffia (rimozione chirurgica del tessuto infetto dopo l’esame ecografico) è stata eseguita come prima terapia, che ha avuto successo in 14 (78%) dei pazienti. In otto pazienti in cui la terapia antibiotica primaria non aveva funzionato, è stata eseguita successivamente la rasatura della cuffia, che ha curato l’infezione in due pazienti. Cinque pazienti che avevano fallito entrambi i trattamenti sono stati sottoposti a rimozione e reimpianto del catetere, mentre altri cinque sono stati assegnati all’emodialisi dopo la rimozione del catetere.
Lo studio dimostra che la terapia antibiotica porta alla guarigione dell’infezione nella maggior parte dei casi. La terapia chirurgica conservativa (rasatura della cuffia) produce risultati significativamente migliori quando viene eseguita come trattamento primario dopo la valutazione con gli ultrasuoni. Nel complesso, il tasso di rimozione del catetere è stato basso (18%).

Fonte: Congresso ERA-EDTA (Associazione Renale Europea e Associazione Europea di Dialisi e Trapianto), dal 31 maggio al 3 giugno 2014, Amsterdam.

Letteratura:

1. Pergola PE, et al: Bardoxolone metile e funzione renale nella CKD con diabete di tipo 2. NEJM 2011; 365: 327-336.
2. De Zeeuw D, et al: Bardoxolone metile nel diabete di tipo 2 e nella malattia renale cronica allo stadio 4. NEJM 2013; 369: 2492-2503.
3. Meyer C, et al.: Indagine sugli eventi avversi gravi nei pazienti con bardoxolone metile in BEACON. Astratto 4074.
4. Haller H, et al.: Inibizione di CCL2 con emapticap pegol (nox-E36) nei pazienti con diabete di tipo 2 con albuminuria. Astratto 4079.
5. Pasch A, et al: Il test basato sulle nanoparticelle misura la prospettività complessiva della calcificazione nel siero. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1744-1752.
6. Smith, et al: La propensione alla calcificazione sierica predice la mortalità per tutte le cause nella CKD in predialisi. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 339-348.
7. Keyzer CA, et al: L’alta propensione alla calcificazione sierica è associata alla mortalità e al fallimento del trapianto nei riceventi di trapianto renale. Astratto 4064.
8. Klempa I: Trattamento dell’iperparatiroidismo secondario e terziario – punti di vista chirurgici. Chirurgo 1999; 70: 1089-1101.
9. Cannata-Andia JB, et al: Impatto della paratiroidectomia e dell’uso di cinacalcet sulla sopravvivenza nei pazienti in emodialisi cronica: lo studio COSMOS. Estratto 4063.
10. Ancarani P, et al: Infezione del sito di uscita nella dialisi peritoneale: la terapia conservativa chirurgica è migliore? Astratto SP499.

SPECIALE CONGRESSO 2014; 5(2): 33-35