La febbre nei bambini - spesso associata a preoccupazione e incertezza

La febbre è un sintomo comune nei bambini e di solito non è motivo di preoccupazione se sono in buona salute generale. Come obiettivo più importante, occorre innanzitutto chiarire la causa della febbre. La riduzione della febbre con i farmaci deve dipendere principalmente dalle condizioni generali del bambino, non dalla temperatura.

La febbre nei bambini è uno dei motivi più comuni per cui i genitori si rivolgono al medico. La febbre alta causa sempre preoccupazione e incertezza anche tra i professionisti. La febbre non è una malattia, ma solo un sintomo che può persino avere un’influenza positiva sulla difesa dell’organismo dalle infezioni. Se e come la febbre debba essere trattata, quindi, dipende meno dal livello della temperatura che dalla causa della febbre e dalle condizioni generali del bambino.

Fisiologia della regolazione della temperatura

La temperatura del corpo umano varia tra 35,6 e 37,5°C a seconda dell’età, dell’ora del giorno e dell’attività fisica. Sebbene la febbre sia un sintomo comune, non esiste una definizione universale della temperatura a cui si parla di febbre. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il limite è fissato a 38 o 38,5°C.

Dal punto di vista patogenetico, la febbre è causata da una regolazione mediata da citochine del setpoint endogeno della temperatura nell’ipotalamo: le interleuchine, l’interferone e il fattore di necrosi tumorale rilasciati a livello periferico determinano un aumento della sintesi di prostaglandine (soprattutto PGE2) nell’ipotalamo, a seguito del quale la temperatura corporea aumenta fino al raggiungimento del nuovo valore target. Questo aumento di temperatura si ottiene attraverso il congelamento (tremori muscolari, brividi, ecc.), la riduzione della circolazione cutanea e l’aumento dell’attività metabolica. Si discute se l’affaticamento frequentemente osservato associato alla febbre possa essere spiegato dall’aumento dei livelli di IL-1 e il dolore muscolare e agli arti dall’aumento dei livelli di PGE2. Una lieve tachicardia con febbre è normale [1].

Misurazione della temperatura corporea

La temperatura rettale è solitamente considerata il gold standard per la misurazione della temperatura. Sebbene questa misurazione sia facile da eseguire e più affidabile per i neonati, i bambini più grandi spesso la trovano molto scomoda. In pratica, a mio avviso, il livello esatto della temperatura non gioca un ruolo così decisivo da dover insistere su una misurazione rettale. Baso la mia decisione terapeutica su fattori diversi dal livello esatto della temperatura. Tuttavia, è consigliabile chiedere ai genitori la temperatura rilevata, perché la percezione soggettiva di cosa sia la febbre varia molto: i genitori ansiosi spesso interpretano come preoccupanti anche le temperature inferiori a 39°C e dichiarano nella loro anamnesi che il bambino ha avuto una “febbre alta”.

Chiarire la causa della febbre

Soprattutto nell’infanzia, la febbre è un sintomo molto comune e tipico. Nella maggior parte dei casi, si tratta di un sintomo innocuo che accompagna le malattie infettive e che raramente richiede un trattamento. Se questo è il caso dipende dalla causa e da eventuali malattie concomitanti. Nell’assistenza medica dei bambini con febbre, il chiarimento diagnostico differenziale della causa della febbre è di importanza centrale. Se la malattia di base può essere trattata, anche la temperatura corporea torna alla normalità in quasi tutti i casi. Nel caso di una nuova febbre, è importante scoprire se è dovuta a un’infezione virale, a un’infezione batterica o ad altre cause rare. Tuttavia, esiste una scarsa correlazione tra il livello e la durata della febbre e la gravità o il rischio di complicazioni della malattia.

Di norma, la febbre in sé non è pericolosa e la ritenzione della febbre non riduce la morbilità di una malattia. Al contrario: ci sono indicazioni che il sistema immunitario funziona meglio con una febbre moderata (fino a 40°C), cioè che la febbre ha anche una funzione fisiologica. Le eccezioni a questa regola sono le costellazioni in cui l’aumento del metabolismo nel contesto della febbre mette a dura prova il sistema cardiopolmonare. L’aumento del metabolismo raggiunge un limite critico molto più velocemente quando non ci sono riserve. Questo può avvenire nello shock acuto o in alcune rare patologie di base, come i disturbi metabolici, le lesioni cerebrali traumatiche o le malattie cardiopolmonari. Anche i disturbi dell’equilibrio idrico ed elettrolitico o una grave sensazione di malessere con forte malessere possono richiedere una terapia sintomatica [2].

In alcune situazioni ad alto rischio di infezioni gravi, sono necessarie una valutazione rapida e completa e un trattamento generoso e precoce, ad esempio nei bambini con neutropenia, infezione da HIV o nei neonati nei primi tre mesi di vita.

I commenti che seguono si riferiscono alla febbre frequente nel gruppo di bambini precedentemente sani e senza significative malattie di base preesistenti [3].

Febbre senza concentrazione

Dal punto di vista del medico, la febbre senza concentrazione è in realtà la costellazione più preoccupante, perché non bisogna trascurare un’infezione batterica e/o una sepsi grave e invasiva che può essere trattata con antibiotici, e la differenziazione tra genesi batterica e virale è terapeuticamente cruciale. In termini di diagnosi differenziale, occorre quindi distinguere tra

un’infezione virale che (ad eccezione dell’infezione da herpes simplex) viene trattata solo in modo sintomatico,
un’infezione batterica invasiva grave, fino alla sepsi e alla
Un’infezione batterica focale (in particolare meningite, polmonite o infezione del tratto urinario).

si svolge.

Poiché l’infezione delle vie urinarie è la seconda causa più comune di febbre non focalizzata dopo le infezioni virali, soprattutto nei neonati (ma anche in tutte le età), un corretto esame delle urine fa assolutamente parte della valutazione clinica. Un’urina in sacchetto è utilizzabile solo in caso di un risultato poco evidente, poiché ci sono molti risultati falsi positivi ma quasi nessun risultato falso negativo. Se, invece, l’urina della sacca è cospicua, è necessario raccogliere nuovamente nuova urina nel modo più sterile possibile (raccolta sterile di urina a metà flusso, cateterismo vescicale o puntura sovrapubica) ed esaminarla attentamente.

Nel complesso, la batteriemia occulta o la sepsi incipiente sono molto rare, e anche l’incidenza di meningite causata da Haemophilus influenzae di tipo B, pneumococchi e meningococchi di tipo C è diminuita significativamente dall’introduzione delle vaccinazioni. Un bambino gravemente malato e in cattive condizioni generali dovrebbe comunque essere ricoverato in osservazione. I neonati o i bambini nei primi tre mesi di vita sono chiaramente i più a rischio, quindi devono essere monitorati molto generosamente come pazienti ricoverati [4,5]. In caso di deterioramento acuto o di sintomi aggiuntivi di recente insorgenza, si può iniziare rapidamente una terapia antibiotica calcolata, se necessario.

Ad eccezione dell’analisi delle urine, gli esami di laboratorio non sono obbligatori. La determinazione della CRP e l’emocromo possono supportare la valutazione clinica, ma non sono conclusivi in una direzione o nell’altra. Alcune malattie virali possono anche essere accompagnate da una CRP elevata; al contrario, una CRP bassa non esclude un’infezione batterica se il decorso della malattia è breve (meno di dodici ore). Se il paziente è in buone condizioni generali e non ci sono malattie o fattori di rischio precedenti, si può organizzare un’osservazione ambulatoriale con ripresentazione il giorno successivo [4].

La terapia dipende dalle condizioni generali del bambino.

Per i bambini altrimenti sani, la febbre di solito non rappresenta un rischio aggiuntivo per la salute. Non influenza negativamente il decorso o l’esito di una malattia. Pertanto, l’obiettivo primario di una terapia non può essere semplicemente quello di abbassare la temperatura corporea a valori normali. La terapia per ridurre la febbre è indicata solo se migliora il benessere del bambino. Con valori inferiori a 38,5°C, la terapia per ridurre la febbre è indicata solo in rari casi eccezionali.

Il rischio di convulsioni febbrili (un timore comune dei genitori, soprattutto se si è già verificata una convulsione febbrile) non può essere ridotto dalla somministrazione profilattica di antipiretici, per cui questa non è un’indicazione per i farmaci per ridurre la febbre. Una buona educazione dei genitori, invece, è centrale.

Spesso non sono necessarie né una diagnostica né una terapia specifiche. Finché il bambino beve e gioca, si può attendere la normale guarigione di un’infezione. Ulteriori chiarimenti sono necessari solo se le condizioni del bambino si deteriorano in modo significativo o se il bambino non assume più liquidi a sufficienza.

Le misure per ridurre la febbre possono essere utili se l’aumento della temperatura corporea è accompagnato da un forte disagio fisico o da una sensazione di malattia, se ci sono disturbi nell’equilibrio idrico e salino o se il bambino soffre di una grave malattia di base. È importante accompagnare la terapia di supporto con un’assunzione sufficiente di liquidi, poiché da un lato il fabbisogno di liquidi aumenta con la febbre, dall’altro la disidratazione stessa può essere la causa di un aumento della temperatura (“febbre da sete”) [2].

Farmaci

Il paracetamolo e l’ibuprofene sono i principali farmaci utilizzati per ridurre la febbre nei bambini. Possono essere valutati come sicuri grazie alla lunga esperienza. Sebbene anche altri farmaci, come il metamizolo o gli steroidi, siano efficaci, rimangono riservati a casi eccezionali a causa della loro serie di effetti collaterali. L’acido acetilsalicilico (ASA) non deve essere utilizzato a causa del rischio di sindrome di Reye, nonostante la sua elevata efficacia [6].

La febbre è ancora una delle condizioni più temute dai genitori, perché è associata a gravi malattie, danni cerebrali, convulsioni e morte. Di fatto, la tossicità dei farmaci antipiretici (soprattutto in caso di errori di dosaggio) è il problema più rilevante [7]. L’uso alternato di paracetamolo e ibuprofene, spesso ancora consigliato, è stato quindi sconsigliato per molto tempo, anche se questo può abbassare la temperatura in modo leggermente migliore: Da un lato, perché gli errori di dosaggio o i sovradosaggi si verificano più frequentemente, e dall’altro, perché ciò è associato a una tossicità potenzialmente più elevata – senza alcun miglioramento rilevante delle condizioni del bambino [8]. Inoltre, questa raccomandazione potrebbe incoraggiare una generale “fobia della febbre”.

Paracetamolo

Il paracetamolo è molto indicato per ridurre la febbre e non ha quasi effetti collaterali se dosato correttamente (tuttavia, in caso di sovradosaggio o di disfunzione epatica preesistente, può verificarsi una grave intossicazione con insufficienza epatica). Il dosaggio consigliato è di 10-15 mg/kg/dose massima ogni quattro-sei ore. Non si deve superare una dose totale di 75(-90 mg/kg di peso corporeo per durate di trattamento inferiori a tre giorni) al giorno. Un effetto antipiretico misurabile si verifica dopo circa 30-60 minuti, raggiunge il massimo dopo circa tre ore e dura da quattro a sei ore.

Ibuprofene

L’ibuprofene ha un effetto antinfiammatorio oltre a quello antipiretico. Tuttavia, poiché può compromettere la funzione renale, non deve essere assolutamente utilizzato nei bambini di età inferiore ai sei mesi. Personalmente, lo uso solo con cautela per motivi tossicologici o nefroprotettivi, anche nei bambini più grandi, e raccomando piuttosto il paracetamolo per l’antipiretica primaria. Tuttavia, se si desidera anche un effetto antiflogistico, ad esempio nell’otite media, l’ibuprofene sembra avere un leggero vantaggio. Inoltre, molti genitori preferiscono somministrarlo sotto forma di ^Algifor®, perché la maggior parte dei bambini ne apprezza il sapore e quindi lo assume volentieri. Il dosaggio consigliato è di 7,5-10 mg/kgKG/dose massima ogni sei-otto ore. L’effetto inizia entro la prima ora dall’ingestione, raggiunge il massimo dopo tre o quattro ore e dura per circa sei o otto ore [1,6].

Messaggi da portare a casa

La febbre è un sintomo comune nei bambini e non è motivo di preoccupazione se sono in buona salute generale.
L’obiettivo più importante è quello di chiarire innanzitutto la causa della febbre, per poter iniziare il trattamento della malattia di base, se necessario.
La riduzione della febbre con i farmaci è solo un trattamento sintomatico e deve dipendere principalmente dalle condizioni generali del bambino, non dalla temperatura.
Nei bambini di età inferiore ai sei mesi, si deve usare solo il paracetamolo; nei bambini più grandi, si può usare anche l’ibuprofene, ma la somministrazione alternata non è più raccomandata.
In caso di febbre non focalizzata, si deve sempre eseguire un esame delle urine adeguato per escludere un’infezione delle vie urinarie.

Letteratura:

Ward MA, Edwards MS, Torchia MM: Febbre nei neonati e nei bambini: fisiopatologia e gestione. Uptodate.com 2017 17 maggio.
Kowalzik F, Zepp F: Il bambino febbricitante – basi del trattamento. Monatschr Kinderheilkd 2013; 161: 196-203.
Kayman H: Gestione della febbre: prendere decisioni basate sull’evidenza. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42(5): 383-392.
Huppertz HI: Febbre senza concentrazione. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 204-210.
Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER: Prestazioni dei criteri a basso rischio nella valutazione dei neonati con febbre: revisione della letteratura. Pediatria 2010; 125: 228-233.
Sullivan JE, Farrar HC: Febbre e uso di antipiretici nei bambini. Pediatria 2011; 127(3): 580-587.
Sherman JM, Sood SK: Sfide attuali nella diagnosi e nella gestione della febbre. Curr Opin Pediatr 2012; 24(3): 400-406.
Wong T, et al: Terapia combinata e alternata con paracetamolo e ibuprofene per i bambini febbricitanti. Cochrane Database Syst Rev 2013; (10): CD009572.

PRATICA GP 2017; 12(8): 12-14