L’uso adeguato dei farmaci per via inalatoria nella BPCO è importante. Ogni paziente deve trovare il prodotto più adatto a lui o a lei. Questo riduce gli errori ancora frequenti durante l’inalazione.
“Molti pazienti usano gli inalatori in modo scorretto”, afferma il PD Christian Clarenbach, MD, Dipartimento di Pneumologia, Ospedale Universitario di Zurigo. Gli studi clinici randomizzati forniscono un quadro ingannevole a questo proposito. In questo caso, di solito è necessaria un’immensa quantità di supervisione e una formazione precisa per garantire che i partecipanti inspirino correttamente. I pazienti saranno inclusi solo se in grado di mantenere la tecnica di inalazione appropriata per tutta la durata dello studio. Di conseguenza, i tassi di aderenza sono dell’ordine del 90% o più, mentre nella pratica quotidiana si raggiungono valori molto più bassi, cioè di circa un terzo o meno – questo è dimostrato dai dati reali.
Nella pratica clinica quotidiana, molti pazienti non ricevono una formazione adeguata sulla corretta tecnica di inalazione, il che porta a un aumento significativo degli errori critici nella gestione degli inalatori. Troppo spesso, le persone si affidano ancora alle istruzioni del farmacista o alla lettura attenta del foglietto illustrativo da parte del paziente. I link Internet per l’educazione del paziente (video di manipolazione del produttore, ecc.) sono raramente menzionati nel discorso del medico. Tuttavia, un sondaggio anonimo condotto in Svizzera [1] ha dimostrato che nessun medico vuole ammettere che la formazione in quest’area deve essere migliorata. Quasi il 90% ha dichiarato di fare la formazione con il paziente di persona presso lo studio. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, non è stato effettuato un monitoraggio regolare.
“Ora, purtroppo, è vero che gli inalatori non raggiungono il sito d’azione previsto nei polmoni con la stessa facilità con cui è possibile, ad esempio, assumere compresse per altre malattie. Questo è anche dovuto in gran parte alle alterazioni delle vie respiratorie nella BPCO”, ha spiegato il relatore. “Le condizioni fisiologiche rendono l’applicazione corretta ancora più importante. Questo è l’unico modo per ottenere l’effetto desiderato”. Gli obiettivi importanti della terapia farmacologica della BPCO sono: Miglioramento dei sintomi, aumento della capacità di esercizio, prevenzione delle esacerbazioni.
Una possibile domanda per avviare il controllo della terapia in corso è: “Come si trova nella vita quotidiana con l’inalazione e il dispositivo?”. Se la risposta è “buona”, il paziente deve comunque dimostrare la manipolazione una volta. Se la tecnica di inalazione mostrata non è corretta o se il paziente ha già risposto “male” alla prima domanda, è meglio mostrarla e spiegarla di nuovo, seguita da un secondo tentativo. Ripeta questi passaggi di conseguenza, finché la tecnica non è corretta. I parenti o anche gli assistenti possono essere coinvolti direttamente nella formazione. Le difficoltà che continuano a sussistere vengono documentate e – se la procedura non è stata eseguita dal medico stesso – vengono ora segnalate al medico. Se le fonti di errore non possono essere eliminate in questo modo, si deve prendere in considerazione una modifica del prodotto.
Diversi tipi di inalatori
Ma da dove cominciare con la formazione? Indipendentemente dal dispositivo, ci sono fonti di errore note che devono essere evitate – questo è stato dimostrato, tra l’altro, da uno studio trasversale internazionale su pazienti affetti da asma [2]. Panoramica 1 elenca alcuni errori noti.
Inalatore dosato (pMDI): contiene una miscela farmaco-propellente. Dose rilasciata dal gas propellente ad alta velocità. La dimensione desiderata delle particelle è di 1-2 μm. Anche un piccolo flusso di inalazione è sufficiente. Si tratta di situazioni di emergenza. Tuttavia, richiedono un coordinamento preciso tra il rilascio di un getto e l’inalazione. Le istruzioni per l’uso sono riportate nella tabella 1. In pratica: inspiri lentamente e profondamente, poi trattenga il respiro per alcuni secondi.
Inalazione con inalatore dosato e camera di adescamento: questo facilita la coordinazione (l’aerosol viene rallentato dopo l’attivazione e rimane nella camera fino all’inalazione). I depositi indesiderati del principio attivo orofaringeo vengono ridotti. Tuttavia, l’uso di questi dispositivi è piuttosto ingombrante e richiede una pulizia regolare a causa della possibile contaminazione batterica. In pratica: inspirazione lenta e profonda dal distanziatore (camera di avanzamento) nell’arco di diversi respiri.
Inalazione di polvere secca (DPI): Alcuni esempi sono Diskus®, HandiHaler®, Breezhaler®, Turbuhaler® o Genuair®. Il coordinamento non è più un problema, la gestione è relativamente semplice. In alcuni casi, è possibile un controllo diretto dell’inalazione (ad esempio, tramite una capsula trasparente). Tuttavia, è necessario un flusso di inalazione più elevato e anche una piccola espirazione nel sistema può portare all’agglomerazione. Le istruzioni per l’uso sono riportate nella tabella 2 . In pratica: inspirare rapidamente e profondamente, poi trattenere il respiro.
Inalatore a doppio getto (“inalatore soft mist”): “ermafrodito” di nebulizzatore e inalatore dosato. Attualmente è l’unico nebulizzatore liquido senza alimentazione elettrica esterna. Particolarmente indicato per i pazienti con grave costrizione delle vie aeree e problemi di coordinazione, in quanto la nebulosa fine si diffonde più lentamente e rimane nell’ambiente più a lungo rispetto a un MDI a propellente.
Inalazione umida/nebulizzatore: non richiede coordinamento, può essere utilizzato anche a casa, in ospedale e durante le esacerbazioni. Si possono combinare diversi principi attivi. In generale, si possono produrre quantità maggiori di aerosol. Tuttavia, la terapia dura da cinque a dieci minuti. La secrezione polmonare è parzialmente liquefatta e può essere espulsa più facilmente. La regola di base è: respirare lentamente e profondamente.
Considerazioni prima di consegnare un titolare
Per la scelta di un inalatore adatto, bisogna innanzitutto valutare il paziente stesso: È in grado di coordinare? Quanto potere d’ispirazione porta al tavolo? Qual è la sua preferenza, quanto è aderente? In questo contesto, anche l’età e le comorbidità giocano naturalmente un ruolo.
Ci sono anche fattori patologici. Un’ostruzione grave può ridurre il flusso di inalazione adeguato. Inoltre, la strategia terapeutica per la BPCO deve essere diversa da quella per l’asma.
Anche i caregiver fanno parte di un concetto di trattamento olistico. Vale la pena, soprattutto per le persone anziane, di includere i parenti o i partner nella formazione, secondo il principio “quattro occhi vedono più di due”. Inoltre, il medico di famiglia deve essere informato sull’inalatore utilizzato e sul profilo di inalazione corrispondente, così come il farmacista e gli assistenti.
Tutti i produttori offrono anche materiale formativo e informativo, nonché dispositivi placebo per la pratica.
Fonte: Giornata della BPCO, 11 novembre 2017, Zurigo
Letteratura:
- Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M: Gestione dell’asma nel mondo reale con i dispositivi inalatori in Svizzera: risultati dell’indagine sull’asma. J Thorac Dis 2016 Nov; 8(11): 3096-3104.
- Westerik JA, et al: Caratteristiche dei pazienti che commettono gravi errori di inalazione con un inalatore a polvere secca e associazione con eventi correlati all’asma in un contesto di cure primarie. J Asthma 2016; 53(3): 321-329.
- Rothe T: Terapia inalatoria – Parte 2: Tecnica di inalazione e sostanze attive. Switzerland Med Forum 2014; 14(21): 426-430.
PRATICA GP 2017; 12(12): 33-35
