I disturbi della guarigione delle ferite sono spesso un sintomo di una malattia di base e si manifestano clinicamente in modi diversi. Oltre al trattamento della malattia di base, il trattamento locale della ferita è il pilastro più importante della terapia. Il concetto di MOIST descrive le fasi della guarigione della ferita. Tra le ‘Big Five’ medicazioni per ferite oggi disponibili, è importante scegliere il metodo di trattamento più adatto all’individuo.
Le ferite acute sono in genere dovute a traumi dopo tagli o abrasioni e guariscono rapidamente. Si parla di ferite croniche se la chiusura della ferita non avviene entro 8 settimane [1]. La prevalenza delle ferite croniche è fortemente dipendente dall’età, il che è dovuto, da un lato, a una diminuzione correlata all’età della capacità biologica rigenerativa della pelle e, dall’altro, al fatto che i disturbi della guarigione delle ferite spesso si verificano come sintomo di malattie di base associate all’età (ad esempio, malattie vascolari venose o arteriose o diabete mellito) [2]. In circa il 90% dei casi, le malattie vascolari sono la causa delle ulcere croniche, spiega la Dr. med. Kerstin Kusch della Charité, Universitätsmedizin Berlin, in occasione della sua presentazione al FomF (D) Dermatologia e Allergologia [1]. Più della metà di queste sono ulcere venose alle gambe, un po’ meno comuni sono le ulcere miste alle gambe, seguite dalle ulcere arteriose alle gambe e dalla sindrome del piede diabetico. Il restante 10% è dovuto ad altre cause: Infezioni (ad esempio, sifilide tardiva, micobatteriosi atipica, leishmaniosi cutanea), malattie autoimmunologiche sottostanti (ad esempio, pioderma gangrenoso, dermatosi bollose), alterazioni neoplastiche (carcinoma basocellulare/ squamocellulare) o fattori esogeni (farmaci, allergie da contatto, ustioni).
Regola ABCDE per la diagnosi delle ferite croniche
Per ottenere un successo terapeutico sostenibile, la diagnosi precoce delle cause sottostanti è fondamentale. Per la chiusura della ferita è importante la cura della patologia di base basata su questo, combinata con un adeguato trattamento locale. Un’anamnesi dettagliata e un’attenta ispezione clinica secondo la regola ABCDE sono elementi chiave per chiarire l’eziologia dei disturbi della guarigione delle ferite [1,2].
A – Anamnesi medica: un’attenta anamnesi medica deve essere fatta come primo passo nella procedura diagnostica. Oltre ad accertare i sintomi attuali (dolore, claudicatio intermittens), compresa l’intensità e la durata della loro comparsa, questo include l’indagine di eventuali patologie sottostanti, nonché la raccolta di un’anamnesi medica e la richiesta di informazioni sui fattori rilevanti dello stile di vita (ad esempio, dieta, nicotina, alcol).
B – Batteri: Una complicanza comune delle ferite croniche è la superinfezione batterica sotto forma di erisipela o flemmone. Se ci sono indicazioni di un’infezione, oltre alla temperatura corporea si devono determinare l’emocromo, la proteina C reattiva e la velocità di sedimentazione eritrocitaria. La diagnostica batterica può anche escludere i patogeni multi-resistenti, come lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina o i patogeni Gram-negativi multi-resistenti. Se si sospetta l’osteomielite, si raccomanda di chiarire con la diagnostica per immagini.
C – Esame clinico: oltre alla descrizione della ferita, compresa la localizzazione, la dimensione/profondità, il margine della ferita, l’ambiente della ferita, le necrosi, i rivestimenti e l’essudato, il test di sensibilità, la diagnosi dell’edema, la mobilità dell’articolazione della caviglia e la valutazione delle malposizioni sono elementi importanti dell’esame clinico.
D – Circolazione: i sistemi venoso e arterioso devono essere esaminati come parte della diagnosi vascolare. La diagnostica arteriosa delle estremità inferiori comprende la determinazione dell’indice pressorio caviglia-braccio, oltre alla palpazione delle pulsazioni del piede. L’ecografia Doppler delle vene delle gambe (eventualmente la duplex con codice colore) è considerata l’esame diagnostico di base per il sospetto di insulti cardiovascolari.
E – Extra: se i chiarimenti diagnostici di base non riescono a determinare le cause delle ferite, è disponibile una serie di ulteriori procedure diagnostiche. Una biopsia può essere molto informativa. Se si sospetta il diabete mellito, le dermatosi vescicolari autoimmuni, la vasculite, la sifilide, i disturbi della coagulazione o la calcifilassi, si possono avviare le analisi sierologiche. Inoltre, per chiarire l’eziologia, si ricorre a test epicutanei (dermatite allergica da contatto), al test del patereccio (piodermite gangraenosum, malattia di Behçet), alla microscopia capillare (collagenosi) e alle analisi genetiche.
“I cinque grandi” delle medicazioni per ferite
L’uso dei metodi di trattamento attualmente disponibili per il trattamento locale delle ferite si basa sul quadro clinico, prendendo in considerazione il letto della ferita, l’ambiente della ferita, lo stato di infezione e la quantità di essudato, indipendentemente dalla malattia di base. Il concetto di M.O.I.S.T. descritto nella panoramica 1 serve come guida per l’applicazione di diversi trattamenti terapeutici per le ferite (è un ulteriore sviluppo del concetto originale di T.I.M.E.) [1,2]. Un obiettivo terapeutico importante è quello di trasformare il microambiente della ferita cronica, caratterizzato da un’infiammazione persistente, in uno favorevole alla guarigione. In un approccio adattato alle fasi, la pulizia e lo sbrigliamento della ferita vengono eseguiti per primi, seguiti dalla stimolazione della crescita del tessuto di granulazione e dalla promozione dell’epitelizzazione. Una panoramica approssimativa di quale metodo di trattamento sia appropriato in quale fase della guarigione della ferita è riportata nella tabella 1, dove la scelta della medicazione deve essere adattata in particolare alle caratteristiche specifiche, come la profondità della ferita e le caratteristiche individuali (ad esempio, le allergie da contatto) [3]. La moltitudine di medicazioni per ferite oggi disponibili può essere suddivisa nelle seguenti cinque categorie (“Big Five”) [1]:
I: Medicazioni classiche per ferite: garze/pile, medicazioni assorbenti, superassorbenti, garze impregnate/medicazioni a contatto con la ferita con silicone.
II: Medicazioni idroattive: alginati e aquafilamenti, medicazioni e gel idrogel, idrocolloidi, idropolimeri.
III: Medicazioni interattive per ferite: medicazioni per ferite al collagene, medicazioni per ferite contenenti gelatina, terapie per ferite contenenti ialurone
IV: Medicazioni antibatteriche e antiodore: medicazioni al carbone attivo, medicazioni idrofobiche, medicazioni antisettiche, medicazioni all’argento.
V: Medicazioni speciali della ferita: terapia con vermi, terapia locale a pressione negativa
Sebbene lo spettro delle medicazioni per ferite sia ampio, i rispettivi principi d’azione sono simili. Assorbendo l’essudato della ferita, i fattori dannosi per la guarigione della ferita (ad esempio, batteri, tossine, proteasi) vengono eliminati, si impedisce la macerazione dell’ambiente della ferita e si induce un ambiente umido della ferita. Nel caso di prodotti con meccanismi d’azione eterogenei contenenti, ad esempio, collagene, chitosano, acido ialuronico, emoglobina o fattori di crescita, l’obiettivo è quello di influenzare attivamente i fattori dell’ambiente della ferita che ostacolano la guarigione, come le metalloproteasi della matrice (MMP), il pH, l’apporto di ossigeno, le specie reattive dell’ossigeno (ROS), i fattori di crescita o di coagulazione. Queste medicazioni si sono dimostrate efficaci nella cura pratica dei pazienti con ferite croniche e possono contribuire a migliorare la qualità della vita dei pazienti.
La terapia del vuoto è un metodo che si è dimostrato molto efficace, soprattutto per stimolare la formazione di tessuto, e negli ultimi anni è diventata una procedura standard nel trattamento di ferite acute e croniche di ampia superficie e profonde [2]. Questa tecnica prevede l’inserimento di una spugna di alcool polivinilico o di poliuretano, o in alternativa di una medicazione di garza, nel difetto della ferita. Viene quindi applicata una pellicola ermetica e si crea una pressione sub-atmosferica che stimola i processi di guarigione della ferita. Soprattutto nel campo del trattamento della sindrome del piede diabetico, dell’ulcera da decubito e dell’ulcera venosa della gamba, questo metodo si è dimostrato molto efficace.
La terapia compressiva è un metodo efficace utilizzato nel trattamento della maggior parte delle ferite croniche degli arti inferiori o dell’edema. Oltre ai pazienti con ulcere venose alle gambe, può essere utilizzato anche per trattare molti altri tipi di ferite croniche, come le ulcere miste alle gambe, la vasculite, la vasculopatia o la necrobiosi lipoidica, dopo aver escluso le controindicazioni rilevanti (ischemia critica) [2]. A causa della dolorosità, il trattamento deve essere iniziato con una pressione più bassa. Nella fase iniziale della decongestione, sono disponibili sistemi multicomponente a questo scopo, oltre a bendaggi compressivi adattivi per i quali è possibile impostare in modo specifico i valori di pressione. Le calze compressive per l’ulcera devono essere applicate solo dopo aver completato la decongestione nella fase di mantenimento.
Per quanto riguarda le prospettive future per l’ulteriore sviluppo dei metodi di trattamento delle ferite, la ricerca si occupa, tra l’altro, di stabilire se si possono ottenere effetti migliori attraverso la combinazione di diverse modalità terapeutiche con principi attivi diversi, come fattori di crescita, cellule ed equivalenti della pelle, rispetto all’uso come monoterapia, e in quale forma potrebbero essere utilizzate le strategie terapeutiche corrispondenti.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Allergologia 2020
Letteratura:
- Kusch K: Gestione moderna delle ferite croniche. Kerstin Kusch, MD, Aggiornamento in Dermatologia e Allergologia, FomF.de, Hofheim (D), 10.09.2020.
- Eming SA, Dissemond J: Terapia delle ferite. In: Plewig G et al. (Eds). Dermatologia, Venereologia e Allergologia di Braun-Falco. Springer Reference Medicine 2017.
- Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 48-50 (pubblicato il 12.10.20, prima della stampa).
