La partecipazione alla pianificazione della terapia è importante

In molti ambiti, l’adolescenza rappresenta una transizione dalle decisioni prese dagli adulti, che devono essere sostenute e accettate dai figli, alle decisioni autoresponsabili degli adolescenti, che devono essere sostenute e accettate dai genitori e con le cui conseguenze iniziano poi la loro vita da adulti. Soprattutto per le persone con ADHD.

Durante l’adolescenza, la maggior parte delle famiglie ha nuove discussioni e conflitti. Non si tratta più di lavarsi i denti o di preparare la borsa della scuola. Piuttosto, si tratta di rinegoziare le aree di responsabilità e i gradi di libertà, nonché il tipo di comunicazione tra i ‘presto adulti’ e i ‘già adulti’ che deve dimostrarsi nell’adolescenza e oltre. In molte aree, c’è una transizione dalle decisioni prese dagli adulti, che devono essere sostenute e accettate dai bambini, alle decisioni autoresponsabili dei giovani, che devono essere sostenute e accettate dai genitori e con le cui conseguenze iniziano poi la loro vita da adulti. Questo vale per tutte le famiglie, ma soprattutto per quelle che hanno uno o più figli con una diagnosi di ADHD nell’adolescenza.

Cambiamento dei sintomi nell’adolescenza

L’ADHD non è una “malattia dei bambini” e non si può semplicemente “superarla” [1,2]. Clinicamente, la sintomatologia principale cambia negli anni dell’adolescenza (Fig. 1). Da circa 15 anni è stato riconosciuto che i sintomi non si riducono semplicemente con la pubertà, ma che sono possibili diversi decorsi. In età adulta, la sindrome completa può persistere, può verificarsi una remissione parziale o un residuo, oppure si può osservare un’evoluzione positiva dei sintomi. Nella maggior parte dei casi, l’iperattività passa in secondo piano con l’avanzare dell’età e il disturbo da deficit di attenzione si fa notare. L’impulsività può – ma non deve – persistere. Esistono numerose pubblicazioni sui decorsi clinici a lungo termine e anche sullo sviluppo di comorbidità mentali, come l’aumento dei disturbi affettivi, dei disturbi da dipendenza e dei disturbi di personalità, soprattutto nell’ADHD non trattato.

Anche se di solito i sintomi possono essere attenuati e/o compensati meglio, ci sono (anche) risultati molto specifici degli adolescenti affetti da ADHD. Come dimostra il caso di studio, ci sono sempre disturbi dell’attenzione ben compensati che portano a una diagnosi iniziale solo nell’adolescenza. In questi casi, l’anamnesi mostra che i sintomi esistevano già nell’infanzia, ma non richiedevano un trattamento grazie alle costellazioni favorevoli.

Rispetto agli adolescenti non affetti, gli adolescenti con ADHD hanno mostrato strategie di apprendimento più semplici da un lato e un comportamento più esplorativo, cioè curioso, dall’altro nei compiti decisionali. Ciò significa che non imparano necessariamente dall’esperienza (ad esempio, il feedback positivo non porta necessariamente alla ripetizione del comportamento), ma che le persone interessate continuano comunque a provare nuovi modi [3]. In una professione creativa questo può essere un vantaggio, ma a scuola questo modello non è solitamente auspicabile. Anche gli adolescenti sani mostrano delle peculiarità nel processo decisionale rispetto ai bambini e agli adulti. Quindi, secondo il nostro studio, che include l’imaging funzionale, reagiscono in modo particolarmente sensibile al feedback negativo e quindi prendono particolarmente a cuore la nostra interpretazione di questo feedback [4]. Si può ora riassumere che gli adolescenti affetti da ADHD in particolare ricevono spesso questi feedback negativi e si sviluppa un ciclo negativo.

Caratteristiche speciali della relazione genitore-figlio negli adolescenti con ADHD

Dal punto di vista dei genitori, l’adolescenza e l’autonomia richiesta ai giovani segna l’inizio di un periodo di avanzamento della fiducia e quindi di discussioni sull’entità, i tempi e le conseguenze delle nuove libertà. Nella maggior parte dei casi, questo ha un effetto “treno per treno”: vengono concesse libertà gestibili, le aspettative associate vengono soddisfatte e la fiducia nell’indipendenza del giovane cresce. Per esempio, quando negozia l’orario e la struttura del tragitto verso casa dopo essere uscito. Se l’accordo viene rispettato in modo affidabile, il beneficio del dubbio di solito aumenta nelle discussioni successive. Questo principio funziona in modo analogo nelle aree dell’indipendenza scolastica, della scelta degli amici, dell’organizzazione delle regole della stanza. I gradi di libertà aumentano con l’aumentare dell’affidabilità per entrambi i lati.

Per i genitori di bambini con ADHD, gli sviluppi sono spesso meno lineari o di successo, disturbando così il rapporto di fiducia con l’adolescente e alimentando le preoccupazioni dei genitori e dei caregiver per un inizio positivo dell’età adulta. La disattenzione tipica dell’ADHD e le difficoltà nel controllo degli impulsi portano facilmente a perdere l’autobus o ad accettare avventatamente un invito spontaneo, e successivamente all’inaffidabilità con le nuove libertà acquisite. Questo accade a quasi tutti gli adolescenti, ma agli adolescenti con ADHD molto più frequentemente e in modo persistente, il che mette a dura prova il rapporto genitori-figli.

Desiderio di autonomia vs. struttura necessaria

I giovani sono alla ricerca di un’identità adeguata, vogliono e devono mettere in discussione valori e relazioni. Le influenze dei coetanei stanno acquistando peso. Avere una diagnosi legata a difficoltà quotidiane non è necessariamente un elemento di costruzione dell’identità utile a prima vista.

A causa dei loro sintomi, i giovani con ADHD sperimentano più spesso fallimenti e conseguenti dubbi su se stessi, nonostante le buone intenzioni. Lo sviluppo di una sana fiducia in se stessi è quindi più a rischio [1]. Più spesso dei loro coetanei sentono di non essere capiti e di essere trattati in modo ingiusto, e non è raro che sentano che i loro sforzi non sono apprezzati e non valgono la pena.

Durante l’adolescenza, emerge una nuova ambivalenza tra il desiderio di autonomia e la quantità di supporto strutturale e organizzativo necessario, ad esempio nelle questioni scolastiche. L’indipendenza attesa nelle aree dell’auto-organizzazione, della pianificazione delle azioni e della gestione del tempo aumenta con la scuola secondaria e spesso porta a richieste eccessive nonostante il buon talento. Le menomazioni sono dovute principalmente ai disturbi delle funzioni esecutive [5]. La loro importanza aumenta nell’adolescenza, quando i genitori diventano meno rappresentativi e i compiti da gestire diventano più complessi. I giovani devono pianificare e strutturare la loro routine quotidiana con corsi scolastici e attività per il tempo libero in luoghi diversi, scegliere e completare la formazione professionale, gestire in modo affidabile i loro affari di denaro – tutto questo di solito è stato (anche) tenuto presente dai loro genitori in precedenza.

La Figura 2 mostra le particolari difficoltà nel tempo.

Fondamentalmente, si tratta degli stessi problemi e domande di tutte le famiglie con adolescenti. Tuttavia, l’entità e la consistenza dei conflitti sono di solito significativamente più elevati negli adolescenti con ADHD e le possibilità di compensazione sono inferiori. La pazienza e la fiducia sono ancora più necessarie nelle famiglie colpite. I genitori sono messi alla prova innumerevoli volte nella fiducia di accompagnare un adolescente che avrà successo in futuro a livello professionale/scolastico e privato. Alcuni autori descrivono che lo sport e l’esercizio fisico (ricreativo) (in gruppo) come componente importante, promettente ed efficace dal punto di vista dei costi nel trattamento dell’ADHD hanno ricevuto finora troppo poca attenzione [6].

ADHD e scelta della carriera

La ricerca di una professione adatta è una sfida per tutte le persone coinvolte. Dovrebbe adattarsi individualmente ai talenti e agli interessi dei giovani e corrispondere al loro potenziale cognitivo. Ma dovrebbe anche fornire un ambiente professionale che sia di supporto e in grado di compensare le interruzioni. Naturalmente, non esistono “professioni ADHD”. Per evitare il fallimento, è necessario effettuare insieme una valutazione realistica dei punti di forza e delle opportunità. Le domande importanti sono:

• L’attività è varia e comporta del movimento?
• I singoli compiti possono essere suddivisi in fasi gestibili in termini di tempo e di contenuto?
• Il giovane può contribuire con le proprie idee creative?
• Ci sono sufficienti aiuti motivazionali estrinseci sotto forma di lodi e feedback?

Anche prima di iniziare un lavoro, si dovrebbe decidere insieme ai giovani come informare il formatore e quali sono le opzioni di supporto disponibili. Una presentazione dettagliata delle domande sulla professione si trova su “adhspedia” [7].

Comorbilità dell’ADHD nell’adolescenza

Nonostante il numero variabile in diversi studi, i disturbi in comorbilità nell’ADHD in età adolescenziale sono certamente la regola e non un’eccezione [8]. Il 70% degli adolescenti con ADHD presenta almeno un disturbo mentale in comorbilità. La distinzione da altri disturbi non è sempre netta e, soprattutto nelle fasi sensibili dello sviluppo, rimane la domanda se si tratti di una diagnosi comorbile o differenziale. Nella pratica clinica quotidiana, è particolarmente evidente che il numero e la gravità dei disturbi in comorbilità limitano l’esito positivo del trattamento.

I disturbi del comportamento sociale e il comportamento oppositivo provocatorio, i disturbi in comorbilità più comuni nell’infanzia, di solito diminuiscono. D’altra parte, i disturbi affettivi e soprattutto l’uso di sostanze (nicotina, alcol, cannabis, ecc.) aumentano in modo significativo, soprattutto nel caso di ADHD non trattata, e persistono in età adulta. Gli adolescenti con ADHD usano prima e hanno maggiori probabilità di diventare dipendenti [9]. Non è possibile fare una dichiarazione certa sui motivi. Il fattore decisivo può essere il comportamento di assunzione del rischio, ma anche una funzione regolatrice a breve termine, o persino il desiderio di unirsi a gruppi sociali e copiare il loro comportamento. Il gruppo di linee guida canadese Caddra riassume gli studi sull’ADHD e lo sviluppo della dipendenza in modo tale che il trattamento dell’ADHD è particolarmente importante per contrastare lo sviluppo della dipendenza [8]. Soprattutto per il fumo, si è potuta dimostrare l’importanza dell’automedicazione attraverso la nicotina, che ha un forte effetto dopaminergico. I disturbi da dipendenza non sono una controindicazione assoluta al trattamento con stimolanti. È importante esaminare e prestare attenzione agli aspetti farmacocinetici. Devono essere utilizzati farmaci che abbiano un’insorgenza d’azione più lenta possibile.

Tra i disturbi affettivi in comorbilità, la depressione è osservata con particolare frequenza, ma aumenta anche il rischio di disturbi affettivi bipolari. I disturbi parziali della performance che sono già presenti nell’infanzia di solito persistono nell’adolescenza e spesso vengono trascurati.

Anche il consumo problematico di media (dipendenza da gioco d’azzardo) si verifica più frequentemente con l’ADHD. L’ADHD sembra essere un fattore di rischio particolare, in quanto le strategie di ricompensa della maggior parte dei giochi sono particolarmente adatte ai bambini e ai giovani con ADHD. Si amplifica prontamente e in modo intermittente. Alcuni autori ritengono che la “dipendenza da gioco” corrisponda anche al principio dell’automedicazione/trattamento. Finora sono stati condotti solo pochi studi su questo tema. Tuttavia, questi indicano che il trattamento dell’ADHD può anche avere un effetto positivo sul consumo problematico di media. Soprattutto, però, il tempo trascorso con i media deve essere ‘riempito’ quando il consumo dei media viene ridotto. I bambini e i giovani devono in parte (ri)imparare a svolgere attività di svago insieme ad altri giovani e acquisire competenze sociali nel processo.

Anche la salute fisica è sempre più compromessa nell’ADHD, a seconda della gravità. Il rischio di incidenti aumenta già durante l’infanzia. Ci sono molti più incidenti e ricoveri in ospedale. Nell’adolescenza, i comportamenti a rischio aumentano ancora di più e, insieme alla disattenzione, portano le persone affette da ADHD ad avere più incidenti o a mettersi in pericolo, per esempio, attraverso rapporti sessuali non protetti (aumento delle gravidanze nell’adolescenza).

Decidete insieme il design della terapia

A causa dei cambiamenti nella sintomatologia di base e delle possibili comorbilità aggiuntive, nonché del cambiamento delle dinamiche familiari, una valutazione congiunta della situazione sembra avere senso. L’obiettivo dovrebbe essere un nuovo contratto di trattamento congiuntamente responsabile. Le raccomandazioni di base per il trattamento, in particolare la farmacoterapia, non cambiano [10]. La valutazione deve avvenire con gli adolescenti, i loro genitori e il terapeuta psichiatrico infantile e adolescenziale curante e deve includere anche un’opinione sul trattamento farmacologico. Le linee guida Caddra sottolineano esplicitamente la necessità di attenersi agli argomenti rilevanti per i giovani in termini di linguaggio e contenuto. L’adolescenza è un periodo critico per la continuazione di un farmaco coerente; assumendolo una volta al giorno, l’affidabilità può essere aumentata [11]. In tutti i gruppi di età, compresi i bambini, ma in modo ancora più esplicito nell’adolescenza, la partecipazione è importante quando si decide un determinato trattamento o soprattutto quando si decide un trattamento farmacologico. Il processo decisionale partecipativo ha anche un proprio paragrafo nelle nuove Linee guida S3 per l’ADHD [10].

Messaggi da portare a casa

• I sintomi principali dell’ADHD cambiano in gravità e caratteristiche durante l’adolescenza.
• La presenza e l’importanza dei disturbi in comorbilità sono in aumento.
• La sintomatologia cambiata e gli sviluppi della dinamica familiare dovrebbero portare a un nuovo contratto di trattamento congiuntamente responsabile.
• È possibile che la diagnosi iniziale di ADHD venga fatta solo durante l’adolescenza.
• Le attività ricreative attive e lo sport (in gruppo) ricevono troppo poca attenzione come elemento costitutivo del trattamento.

Letteratura:

1. Adam C, Döpfner M, Lehmkuhl G: Il decorso del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) nell’adolescenza e nell’età adulta. Infanzia e sviluppo 2002; 11: 73-81.
2. Tischler L, et al: ADHD nell’adolescenza. Cambiamento dei sintomi e conseguenze per la ricerca e la pratica clinica. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy 2010; 58: 23-34.
3. Hauser TU, et al: Ruolo della corteccia prefrontale mediale nella compromissione del processo decisionale nel disturbo giovanile da deficit di attenzione/iperattività. JAMA Psychiatry 2014; 71(10): 1165-1173.
4. Hauser TU, et al.: Flessibilità cognitiva nell’adolescenza: meccanismi neurali e comportamentali dell’elaborazione degli errori di previsione della ricompensa nel processo decisionale adattivo durante lo sviluppo. Neuroimage 2015; 104: 347-345.
5. Kordon A, Kahl KG: Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) in età adulta. Psychother Psych Med 2004; 54: 124-136.
6. Ludolph AG, Plener PL: Lo sport come componente terapeutica nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). Psicoterapia in Dialogo 2011; 12: 221-223.
7. adhspedia: ADHD und Beruf, www.adhspedia.de/wiki/ADHS_und_Beruf, ultimo accesso 16.07.19.
8. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA): Linee guida canadesi per la pratica dell’ADHD, quarta edizione, Toronto ON. CADDRA, 2018.
9. Frölich M, Lehmkuhl G: Epidemiologia e aspetti patogenetici dell’abuso e della dipendenza da sostanze nell’ADHD. Addiction 2006; 52: 367-375.
10. Numero di registro AWMF 028-045: Versione lunga della linea guida interdisciplinare basata sull’evidenza e sul consenso (S3) “Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) nell’infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta” 2018.
11. Wolraich M, et al: Disturbo da deficit di attenzione/iperattività tra gli adolescenti: una revisione della diagnosi, del trattamento e delle implicazioni cliniche. Pediatria 2005, 115(6): 1734-1746.
12. Stahl SM: Stahl’s Essential Psychopharmacology, terza edizione. Cambridge: Cambridge University Press 2008.
13. Stieglitz RD: Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) in età adulta. Conferenza Uni Basel 2019, ultimo accesso il 07.06.2019.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(5): 16-21.