Nei pazienti di età superiore ai 50 anni con sintomi di reflusso o in presenza di segni di allarme, è necessario eseguire direttamente un esame endoscopico. Nella maggior parte degli altri casi, la sperimentazione della terapia con PPI può essere effettuata in combinazione con un supporto per la modifica dello stile di vita. Se i sintomi persistono, è indicato un esame endoscopico e, se necessario, una pH-metria ad impedenza delle 24 ore.
La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) è un reflusso patologico di succo gastrico o di contenuto duodenale nell’esofago senza vomito. I seguenti disturbi sono racchiusi nel termine collettivo GERD [1]:
- Esofagite da reflusso erosiva
- Malattia da reflusso non erosiva (NERD)
- Ipersensibilità al reflusso
- (in precedenza: esofago ipersensibile)
- Disturbi funzionali da reflusso
- Manifestazioni extraesofagee
- Complicazioni della GERD
- Esofago di Barrett
I sintomi tipici della sindrome da reflusso includono bruciore di stomaco, rigurgito e rigurgito acido. Altre manifestazioni comuni sono il dolore addominale superiore e i disturbi del sonno dovuti al reflusso notturno. I sintomi atipici includono la sensazione di globus e la gola che si schiarisce. Nell’esofago si possono formare infiammazioni visibili di gravità variabile (grado Los Angeles da A a D) e stenosi peptica. Le cause comuni includono disturbi della funzione di chiusura dello sfintere esofageo inferiore, della clearance esofagea o dello svuotamento gastrico [2]. Oltre al tipo di sintomi e alla frequenza, l’anamnesi può anche chiedere la correlazione con i fattori della nutrizione (ad esempio, il volume di un pasto, la densità energetica, la velocità di alimentazione) e lo stress [3]. Non esiste un gold standard diagnostico per la GERD, ma un algoritmo diagnostico proposto dai gastroenterologi fornisce una guida.
La diagnosi non è banale
Nei pazienti con sintomi di reflusso che hanno più di 50 anni e/o che mostrano segni di allarme (riquadro) , si raccomanda di eseguire direttamente una gastroscopia [1]. Per la maggior parte degli altri pazienti, si può provare prima la terapia con PPI, oltre alla consulenza sui cambiamenti dello stile di vita (ad esempio, la perdita di peso) [1]. In caso di mancata risposta alla terapia empirica con PPI e per una valutazione delle possibili complicanze e diagnosi differenziali, è indicato un esame endoscopico [3]. Circa la metà di tutti i pazienti con reflusso sviluppano l’esofagite, che è una complicanza benigna [2]. L’entità del danno nell’esofago può essere determinata solo con l’endoscopia, perché non esiste una correlazione significativa tra la gravità e la frequenza dei sintomi e le lesioni nell’esofago [4]. L’esofagite di alto grado (classificazione di Los-Angeles di grado C o D), l’esofago di Barrett o le strozzature peptiche sono prove della presenza di una malattia da reflusso. L’esofago di Barrett è una complicanza potenzialmente maligna, considerata una condizione precancerosa per lo sviluppo dell’adenocarcinoma dell’esofago distale (carcinoma di Barrett). Se i risultati dell’endoscopia non sono rilevanti, si può eseguire un monitoraggio ambulatoriale del reflusso. Da un lato, c’è il metodo del “monitoraggio wireless del ph” (capsula Bravo). Un tempo di registrazione fino a 96 ore aumenta la certezza diagnostica [3]. Per il posizionamento è necessaria l’endoscopia. D’altra parte, è possibile eseguire una pH-metria a impedenza di 24 ore. Ciò consente di specificare il tipo di reflusso (liquido, gassoso, misto, acido, non acido). A seconda dei casi, si esegue la pH-metria a 24 ore senza IPP (gold standard per la diagnosi primaria, preoperatoria prima dell’intervento chirurgico=fundoplicatio) o con IPP (sintomi di reflusso refrattari, sintomi extraesofagei) [3,5]. I risultati del monitoraggio del ph a 24 ore permettono di differenziare la malattia da reflusso nonosseo (NERD), l’ipersensibilità esofagea o il bruciore di stomaco funzionale [1] (Fig. 1).
Il monitoraggio della terapia è molto importante
Il trattamento farmacologico può includere sostanze ad azione locale come gli antiazidi (ad esempio Alucol, Rennie, Sucralan), l’alginato (ad esempio Gaviscon) o i mucoprotettori (ad esempio Ziverel, Sucralan). In alcuni casi, i bloccanti dei recettori H2 dell’istamina sono utili. Gli inibitori della pompa protonica (IPP), presenti sul mercato da molti anni, hanno dimostrato di essere i più efficaci [1]. La terapia standard con PPI consiste in 40 mg di omeprazolo (1×al giorno) per un periodo di 6-8 settimane [3]. Deve essere assunto 30 minuti prima di un pasto. Se l’IPP in dose normale e il cambiamento dello stile di vita non portano al sollievo dei sintomi, ci sono le seguenti opzioni: Raddoppiare la dose di IPP, cambiare l’IPP (ad esempio, IPP a doppio rilascio), combinazione di IPP e bloccante dei recettori H2 (soprattutto per i disturbi notturni), combinazione di IPP e alginato/mucoprotettori o un uso combinato di questi metodi. I cambiamenti dello stile di vita, come la riduzione del peso, l’evitamento dell’assunzione di cibo eccessivo, la riduzione dello stress e la cessazione del fumo, hanno dimostrato di alleviare i sintomi [3]. Quando consuma i pasti, oltre a una porzione di dimensioni ridotte, si assicuri di prendersi il tempo necessario per mangiare e masticare bene. Nelle persone in sovrappeso, la riduzione del peso può portare a una diminuzione dei sintomi del reflusso, riducendo la pressione nell’addome. L’esercizio fisico e lo sport non solo aiutano a controllare il peso, ma l’allenamento di resistenza a bassa o moderata intensità rafforza anche il diaframma e favorisce lo svuotamento gastrico. Un altro fattore legato allo stile di vita riguarda la riduzione dello stress; è stato dimostrato che lo stress aumenta la sensibilità del rivestimento esofageo al reflusso. Anche smettere di fumare può ridurre l’attività del reflusso. In caso di sintomi di reflusso notturno, la testata del letto deve essere sollevata e il cibo deve essere evitato fino ad almeno due ore prima del riposo notturno.
Se le opzioni di trattamento farmacologico sono esaurite, può essere preso in considerazione l’intervento chirurgico. Endostim® è un’elettrostimolazione del muscolo sfinterico tra l’esofago e lo stomaco. A tal fine, due elettrodi vengono impiantati come pacemaker sottocutaneo nell’esofago distale. Linx® si riferisce a una chiusura meccanica della giunzione gastro-esofagea mediante una catena di magneti permanenti incapsulati in titanio [1,3].
Letteratura:
- Burri E: Malattia da reflusso, PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland. medArt19, 18.06.2019.
- Taubert D, Schömig E: Malattie gastrointestinali, capitolo 20, pagg. 333-345, in: Farmacoterapia Farmacologia Clinica: Lemmer B, Brune K: 2004: Springer, 12a edizione.
- Lengliger J: Malattia da reflusso gastroesofageo. Johannes Lenglinger, MD, Inselspital di Berna. FOMF Basilea, 29.01.2020.
- Labenz J, Labenz Ch: Malattia da reflusso: gli IPP non sono sempre la prima scelta, Pharmazeutische Zeitung, 02.05.2019. www.pharmazeutische-zeitung.de
- Gyawali CP, Fass R: Gestione della malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroesophageal Reflux Diseas 2018; 154(2): 302-318.
PRATICA GP 2020; 15(10): 39-40
