La prevenzione come componente importante della pratica dermatologica

Le società dermatologiche sottolineano la necessità di prevenire il cancro della pelle e questo tema è sempre più presente nell’agenda della politica sanitaria. Identificare i fattori di rischio per il melanoma e il cancro della pelle bianca, informare sulle misure possibili e sfatare i miti sono solo alcuni aspetti. Una panoramica dei fatti più importanti e attuali sull’esposizione ai raggi UV, lo screening, le opzioni terapeutiche e molto altro ancora.

Il cancro della pelle si divide in cancro della pelle nera, melanoma e cancro della pelle non melanoma (NMSC). L’NMSC si riferisce da un lato al grande gruppo di tumori bianchi della pelle, che hanno origine dalle cellule epiteliali della pelle e comprendono il carcinoma basocellulare (basal cell carcinoma/BCC) e il carcinoma squamoso (SCC), e dall’altro al carcinoma a cellule di Merkel, al sarcoma e al linfoma, che si verificano con minore frequenza.

I termini prevenzione e precauzione sono usati come sinonimi. Questo include tutti gli sforzi medici e sociali per promuovere la salute e prevenire le malattie e le loro conseguenze. La prevenzione si divide in prevenzione primaria, prevenzione secondaria e prevenzione terziaria. Mentre la prevenzione primaria cerca di evitare lo sviluppo di una malattia attraverso varie misure, la prevenzione secondaria è intesa come diagnosi precoce attraverso screening ed esami preventivi. La prevenzione terziaria ha il compito di prevenire la progressione di malattie già insorte e quindi di trattarle in una fase precoce e di prevenire le recidive [1].

Nel contesto del cancro della pelle, la prevenzione consiste nei seguenti tre pilastri:

Informazioni ed educazione sulle radiazioni UV, sullo sviluppo del cancro alla pelle e sulle misure di protezione come la protezione fisica, chimica e dalla luce tessile.
Controlli clinici regolari e screening della pelle al microscopio ottico
Terapia precoce dei precursori del cancro della pelle o dei tumori in situ, utilizzando procedure di superficie o procedure minimamente invasive per il carcinoma basocellulare o il carcinoma squamoso.

Prevenzione primaria

I facilitatori più importanti della prevenzione primaria sono il medico di famiglia e il dermatologo, nonché le comunità, i gruppi di difesa e la politica. I compiti dei medici di base e dei dermatologi nella prevenzione primaria sono quelli di identificare le persone a rischio e i comportamenti a rischio, di attirare l’attenzione sui pericoli del sole e dei raggi UV e di educare i pazienti all’uso corretto della protezione solare, che si basa in particolare sul tipo di pelle e sull’indice UV. Le parti interessate e i Comuni perseguono una politica sanitaria informando la popolazione e definendo azioni mediche preventive nel campo del tempo libero e del lavoro.

I pericoli dei raggi UV e lo sviluppo del cancro della pelle

Il 4% della radiazione solare è costituito da radiazioni UV. I raggi UV sono lunghezze d’onda elettromagnetiche invisibili comprese tra 30-400 nm e si dividono in UVA a onde lunghe (400-315 nm), UVB a onde medie (315-280 nm) e UVC a onde corte (280-100 nm). Mentre i raggi UVA, oltre a scatenare le dermatosi da luce, sono i principali responsabili dell’invecchiamento precoce della pelle e delle rughe, contribuiscono alla cancerogenesi cutanea attraverso un danno indiretto al DNA per mezzo della fotoossidazione e della formazione di radicali di ossigeno. La fotocarcinogenesi delle radiazioni UVB porta alla formazione di dimeri di pirimidina attraverso l’interazione diretta con il DNA e quindi alla mutazione del gene soppressore del tumore p53 e quindi alla mancata apoptosi delle cellule danneggiate. Il 60-100% di tutti i carcinomi basali e a cellule squamose presenta mutazioni nel gene p53. La fotocarcinogenesi è ulteriormente potenziata dai raggi UV che innescano l’immunosoppressione generale, utilizzata anche nella fototerapia. In particolare, gli UVB sono ancora responsabili dello sviluppo dell’eritema solare e della callosità luminosa fisiologica (iperplasia epidermica con acantosi e ipercheratosi istologiche). Il pericolo dei raggi UVC esiste soprattutto in alta montagna e attraverso il rischio di innescare la cheratocongiuntivite fotoelettrica [2].

Il 50% dell’esposizione ai raggi UV nell’arco della vita si verifica nelle ore di mezzogiorno, tra le 11 e le 14 . Le scottature solari gravi prima dei 15 anni aumentano il rischio di melanoma di un fattore da 3 a 5, per cui alla luce UV viene attribuita principalmente una funzione di iniziatore e promotore nello sviluppo del melanoma, ad eccezione del melanoma da lentigo maligna. Ma le radiazioni UV artificiali dei lettini abbronzanti in giovane età aumentano anche il rischio di cancro BCC del 30%, SCC del 70% e melanoma del 60%.

Tipi di pelle e indice UV

Esistono 6 tipi di pelle secondo Fitzpatrick, basati sul grado di pigmentazione geneticamente determinato dell’eumelanina della pelle e sulla capacità di reagire alle radiazioni UV con una regolazione o un aumento della melanina. In Europa centrale e in Svizzera, i tipi di pelle II e III sono i più comuni, seguiti dal tipo di pelle IV nelle persone di origine meridionale (ad esempio, italiana) o dal tipo di pelle I dei Paesi del Nord Europa. Più melanina ha la pelle, più alto è il tempo di autoprotezione, che è definito come il tempo necessario per essere esposti al sole senza protezione e senza diventare rossi con un indice UV di 8. Questo può variare da pochi minuti per il tipo di pelle I a circa 40 minuti per il tipo di pelle IV. La tabella 1 descrive i 6 tipi di pelle e il tempo di autoprotezione.

L’indice UV (UVI) è una misura stagionale, giornaliera e dipendente dal luogo della forza della radiazione UV del sole (potenza radiante della radiazione efficace sulla pelle per area in watt per metro quadrato), varia da 1 a 11+ ed è determinata principalmente dalla posizione del sole. Inoltre, lo strato di ozono, le condizioni meteorologiche (nuvole), l’altitudine e i riflessi di acqua, sabbia e neve influenzano i valori effettivamente raggiunti. Più alto è l’UVI, più rapidamente si scotta e più dannose sono le radiazioni UV. L’UVI è più alto nelle giornate serene che in quelle molto nuvolose, è significativamente più alto in estate che in inverno e subisce un forte aumento a mezzogiorno, motivo per cui il sole di mezzogiorno dovrebbe essere evitato in particolare (Fig. 1). Da UVI 3, è necessario applicare una protezione solare. Con valori crescenti, si raccomanda l’abbinamento con una protezione tessile dalla luce, come una maglietta, un cappello o degli occhiali da sole. A partire dall’indice 8 (mezzogiorno nei mesi estivi della Svizzera), il tempo trascorso all’aperto deve essere fatto solo con una potente protezione dalla luce o addirittura evitato del tutto; la dermatite solaris può svilupparsi senza protezione a partire da 15 minuti [3].

Misure di protezione come la protezione fisica, chimica e dalla luce dei tessuti.

Prima di adottare qualsiasi misura protettiva, è essenziale evitare le radiazioni UV naturali (sole) o artificiali (solarium). In una certa misura, la pelle possiede anche una protezione fisiologica dalla luce (melanina, callo di luce). Le creme solari si dividono in creme solari fisiche o chimiche e creme solari tessili. Il fattore di protezione solare (SPF/SF) indicato sulle creme solari europee si riferisce esclusivamente alle radiazioni UVB e descrive l’estensione del tempo di esposizione prima che si verifichi un arrossamento rispetto alla pelle non protetta; un SPF 10 estende quindi il tempo di esposizione di un fattore 10. L’SPF americano (Sun Protecting Factor) non è equivalente all’SPF europeo; a titolo di paragone, si deve dedurre un fattore di protezione del 30% [4].

Nelle creme solari con protezione fisica dalla luce, vengono aggiunti pigmenti minerali come l’ossido di titanio, l’ossido di zinco, l’ossido di ferro, il caolino e il talco, che riflettono e disperdono la maggior parte della luce UV. Questi hanno spesso un effetto bianco opaco che viene percepito come fastidioso, ma questo è molto meno pronunciato nei moderni filtri UV costituiti da nanoparticelle. Al contrario, i filtri UV chimici causano l’assorbimento della luce UV e, in base alla legge di Stokes, uno spostamento della lunghezza d’onda della radiazione elettromagnetica e quindi la conversione in calore. In Svizzera si utilizzano principalmente sostanze come il butilmetossibenzoilmetano, l’octocrilene, l’etilesilmetossicinnamato (EHMC). Come svantaggio, va detto che hanno il potenziale di sviluppare allergie da contatto e sono sospettati di influenzare il sistema ormonale.

La protezione solare deve essere applicata 30 minuti prima dell’esposizione al sole. Applichi generosamente creme solari con un fattore di protezione solare elevato (almeno SPF 30, meglio SPF 50) con filtri UVA e UVB e le rinnovi dopo il bagno o una forte sudorazione. Quando applica la crema, presti particolare attenzione alle terrazze solari come l’elice dell’orecchio, la fronte, il naso, la regione della corona e le spalle. Gli adulti dovrebbero indossare il più possibile copricapo a tesa larga e occhiali da sole con filtri UV (protezione UV al 100% fino a 400 nm). Per le creme solari in tessuto, cerchi prodotti di qualità con l’etichettatura UPF (Fattore di Protezione Ultravioletta) e scelga almeno UPF 30. L’ombra riduce l’esposizione ai raggi UV del 50% ed è quindi una buona misura protettiva aggiuntiva. I bambini piccoli, fino all’età di un anno, non dovrebbero esporsi affatto al sole e dovrebbero giocare all’ombra tra le 11.00 e le 15.00 ed essere protetti da cappelli e occhiali da sole.

I pazienti spesso sostengono di aver bisogno dell’esposizione al sole per il loro equilibrio di vitamina D. Va detto che la vitamina D ha anche un effetto protettivo contro il melanoma. Tuttavia, il tempo di esposizione non protetto necessario per la produzione di vitamina D innescata dai raggi UV è solo di circa 10-20 minuti al giorno su viso, mani e avambracci. Nessuno studio è stato in grado di dimostrare un calo dei livelli di vitamina D attraverso l’uso regolare della protezione solare. Questo probabilmente si basa sull’effetto che, anche quando si applica l’SPF 30, viene filtrato solo il 97% dei raggi UVB e il restante 3% è sufficiente per la produzione di vitamina D. Nei mesi invernali, il sole è troppo debole per innescare una quantità sufficiente di vitamina D, quindi la sostituzione è generalmente consigliata in questo periodo [5].

Politica sanitaria, protezione dei lavoratori e campagne informative

La prevenzione primaria è diventata indispensabile nel campo della protezione dei lavoratori. L’Assicurazione svizzera contro gli infortuni (SUVA) informa sulla sua homepage che 1000 casi di malattie da cancro della pelle sul lavoro sono causati dai raggi UV all’anno e sottolinea in particolare l’opportunità di indossare un cappello con visiera sulla fronte e una protezione per il collo durante il lavoro all’aperto [6]. La Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia (SGDV) sottolinea anche la necessità di prevenire il cancro della pelle sul posto di lavoro, richiamando l’attenzione sul fatto che il rischio è da tre a cinque volte maggiore quando si lavora all’aperto, in occasione dello Swiss Derma Day 2018 [7].

In Austria, si può trovare la campagna informativa “Sole senza rimpianti” dell’Austrian Cancer Aid in collaborazione con la Società Austriaca di Dermatologia e Venereologia (ÖGDV), che esiste ormai da più di 30 anni, in cui la popolazione viene ampiamente informata sulla protezione solare, sui danni del sole e sulla prevenzione del cancro alla pelle [8]. In Australia, la prevenzione primaria della salute è molto scritta, a causa dell’esposizione ai raggi UV superiore del 40%, e si rivolge soprattutto ai bambini. Per molti anni, le tute protettive integrali resistenti ai raggi UV sono state indossate per il tempo libero e la balneazione. Recentemente, le misure di prevenzione si sono intensificate nelle scuole, tanto che sono state sviluppate uniformi scolastiche a maniche lunghe, sono stati collocati nelle scuole contenitori da 5 kg di crema solare che tutti i bambini possono prelevare gratuitamente, e le pause pranzo sono state trascorse al chiuso piuttosto che nel cortile della scuola.

Prevenzione secondaria

La prevenzione secondaria nel contesto dello screening del cancro della pelle è la diagnosi precoce dei tumori della pelle e dei loro precursori. Gli strumenti per questo sono lo screening clinico regolare e la microscopia a luce riflessa, soprattutto per le lesioni cutanee pigmentate. Nell’esame clinico, tuttavia, è importante sapere cosa cercare, quindi la conoscenza delle frequenze e della distribuzione dei tumori, nonché dei segni clinici e al microscopio ottico, giocano un ruolo importante.

Lo screening clinico e al microscopio ottico per il cancro della pelle bianca

Il carcinoma basocellulare è il tumore cutaneo maligno più comune nell’uomo, con una prevalenza in vita del 30%. Dopo l’insorgenza di un BCC, c’è il 30% di possibilità che si sviluppi un secondo carcinoma basocellulare entro 5 anni. Il BCC nodulare (50%) è il più comune, seguito dal BCC sclerodermiforme (25%) e dal BCC superficiale (15%). La localizzazione più frequente è la zona della testa, in particolare nell’area del naso, dell’angolo interno dell’occhio, dello zigomo e della fronte, nonché nell’area del tronco.

Il carcinoma a cellule squamose (SCC) è il secondo tumore della pelle più comune, si verifica due volte più spesso negli uomini che nelle donne ed è particolarmente diffuso nella fascia di età compresa tra i 50 e i 70 anni. Si manifestano fino all’80% nella zona della testa, soprattutto sul capillizio alopecico, sulle orecchie e sul labbro inferiore. Nelle estremità, si trovano sul dorso delle mani, sui lati estensori delle dita e sulla parte inferiore delle gambe.

La cheratosi attinica (AK), come precursore del carcinoma a cellule squamose, è un SCC in situ e un segno di pelle cronica danneggiata dai raggi UV, con una prevalenza del 15% negli uomini e del 6% nelle donne in Europa. All’età di 70 anni, l’incidenza della malattia aumenta addirittura al 34% negli uomini e al 18% nelle donne [9]. La distribuzione corrisponde all’SCC, ma ciò che è più rilevante per quanto riguarda le alternative terapeutiche è il grado di espressione, che viene suddiviso in gradi I-III secondo Olsen (AK precoce, avanzata e a lungo termine). Il grado I presenta alcune macchie rossastre piuttosto palpabili, forse leggermente squamose. Le AK di grado II sono placche cheratinizzate rosse chiaramente visibili e palpabili, piatte o leggermente sollevate. Le AK di grado III più vecchie si presentano come lesioni verrucose saldamente ancorate, con superfici irregolarmente gibbose di colore variabile (Fig. 2).

L’estensione viene ulteriormente suddivisa in poche AK (<5), AK multiple (>6) e carcinosi di campo e viene preso in considerazione il tipo, che può essere eritematoso-squamoso, cheratotico fino alla formazione di un cornu cutaneum, pigmentato e lichenoide. Anche se queste crescono molto lentamente, c’è un’indicazione per il trattamento nel senso di uno screening del cancro della pelle per tutti gli AC, poiché circa il 10-20% di tutti i pazienti con cheratosi attiniche multiple sviluppano un SCC nel corso del trattamento.

Si raccomandano pertanto esami di screening regolari con particolare attenzione ai siti di predilezione, almeno una volta all’anno per il primo BCC o SCC; almeno due volte all’anno a partire dai 50 anni, al secondo tumore cutaneo bianco o anche in presenza di cheratosi attiniche multiple. Recentemente, sono emerse associazioni documentate tra l’uso a lungo termine di idroclorotiazide (HCT) a una dose cumulativa superiore a 50 g e lo sviluppo del cancro della pelle bianca. Per esempio, il rischio di BCC è 1,3 volte più alto e quello di carcinoma a cellule squamose da 4 a 7,7 volte. È quindi consigliabile chiedere attivamente ai pazienti di assumere HCT, includerlo negli intervalli di screening e, se necessario, fornire un feedback al medico di famiglia.

La diagnosi del cancro della pelle AK e bianco viene effettuata clinicamente, mediante un microscopio a luce riflessa e, se non è chiaro, mediante un campione di biopsia. La clinica del BCC dipende principalmente dal tipo e dalla posizione. Spesso si trova un nodulo o una placca lucida di colore rosa o marrone, con un aspetto ceroso o addirittura simile a una cicatrice. Spesso c’è una ferita o un’ulcerazione che non guarisce, un’accentuazione marginale simile a un cordone di perle e vasi arborei bizzarri (Fig. 3).

Il segno clinico classico dell’SCC è un nodulo rosso, ruvido o sconnesso o una placca indurita. Il nodulo è spesso biancastro e corneo, a volte ricoperto da croste o, man mano che progredisce, ulcerato e sanguinolento.

Lo screening clinico e con microscopia a luce riflessa per il melanoma

La sede più comune del melanoma in entrambi i sessi è la schiena, con il 24%, seguita dalla parte inferiore delle gambe nelle donne. Solo il 25% dei melanomi deriva da nevi preesistenti; la percentuale di gran lunga maggiore è quella che insorge de novo in una pelle precedentemente poco appariscente. Due terzi dei melanomi in fase avanzata vengono scoperti dal partner di vita grazie alla loro particolarità clinica, che successivamente porta alla valutazione e alla diagnosi da parte del dermatologo. Il melanoma Lentigo maligna è una malattia tipica dell’età avanzata, con un picco tra i 60 e gli 80 anni, e si localizza principalmente sul viso.

Gli intervalli di screening standard sono una volta all’anno; la dermoscopia è la tecnica di esame più importante in questo caso. Il punto di forza del dermoscopio manuale classico è la valutazione dei singoli nevi nel contesto del quadro generale (fenomeno del “brutto anatroccolo”). Lo svantaggio di questo metodo, tuttavia, è che rappresenta sempre solo un’istantanea. La microscopia digitale a luce riflessa offre il vantaggio di un confronto diretto delle immagini nel tempo e quindi ha la forza di individuare i melanomi precoci. Nei pazienti a rischio, ad esempio con la sindrome del nevo displastico, ha quindi senso combinare entrambi i metodi ed eseguirli a intervalli di 6 mesi.

L’approccio descrittivo dermatoscopico con l’analisi dei modelli descrive algoritmi semplici per la valutazione delle lesioni pigmentate. Se la lesione è composta da più di un colore o di un motivo, o appare caotica, l’esaminatore deve poi eseguire un controllo della presenza di criteri di malignità. Se questi vengono trovati, l’alterazione cutanea con potenziale sospetto di melanoma viene escissa [10].

L’autoesame regolare della pelle del paziente è un altro importante strumento di prevenzione. Qui viene istruito a valutare i suoi nevi secondo la regola ABCDE (Fig. 4).

A (Asimmetria) indica una disuguaglianza del modello rispetto alla linea centrale, B (Irregolarità del bordo) per un bordo irregolare, C (Variazione di colore) per colori diversi come grigio, nero, rosso o bianco, D (Diametro) per un diametro superiore a 5 mm o una crescita dimensionale ed E (Elevazione) una crescita dello spessore.

Prevenzione terziaria

L’ultimo pilastro della prevenzione del cancro della pelle è la prevenzione terziaria, che comprende la terapia precoce del cancro della pelle e quindi ne previene la progressione. Mentre nel melanoma l’approccio terapeutico in ogni fase è l’escissione e, se necessario, la ri-escissione, nel BCC e nel SCC le terapie locali multiple, le procedure di superficie o le procedure minimamente invasive prevengono la progressione dei tumori in situ verso la carcinomatosi invasiva.

La scelta del metodo viene fatta in base all’estensione dell’AK (carcinosi diffusa, multipla e di campo), al grado di espressione dell’AK (grado I-III) e al tipo (eritematoso vs. cheratotico). Per le lesioni singole, la crioterapia con metodi di contatto o spray con azoto liquido è la terapia di scelta. Se necessario, la crioterapia viene ripetuta dopo 3 mesi se la risposta è insufficiente. In alternativa, soprattutto nelle lesioni ipercheratotiche di grado III, si può eseguire il curettage, in alternativa in combinazione con l’elettrodesiccazione del letto della ferita, ma questo può portare a una guarigione ritardata della ferita nei pazienti più anziani, oppure si può utilizzare una procedura laser ablativa con laser_CO2 o erbio-YAG.

Lesioni isolate o infestazioni limitate possono essere ben trattate con ingenolo mebutate gel 0,015% una volta al giorno per tre giorni consecutivi sul viso o 0,05% per 2 giorni sul corpo. Il vantaggio è il breve tempo di applicazione, con lo svantaggio di una reazione locale forte e spesso difficile da controllare. Nei casi di AK multipli e soprattutto ipercheratotici, si raccomanda una terapia locale in combinazione con acido salicilico al 10% e fluorouracile allo 0,5% una volta al giorno per un massimo di 12 settimane. Se si riscontrano AK multiple di diverso grado e tipo, si raccomanda Imiquimod 5% tre volte alla settimana per 4 settimane e, se necessario, un altro ciclo per 4 settimane, oppure Fluorouracile crema 5% due volte al giorno per 3 settimane. Nei casi di cheratinizzazione e desquamazione più gravi, può essere utile una pre-terapia con urea, acido salicilico o retinoidi topici. Con tutte le terapie locali, un’educazione completa del paziente sulla modalità d’azione e sulla reazione locale attesa è la chiave del successo. Il paziente deve sapere che ci sarà una violenta reazione infiammatoria. È meglio supportare il chiarimento con materiale visivo ed effettuare un controllo nello studio al momento della reazione più attesa.

In caso di cancerogenesi di campo con infestazione di grado I, si raccomanda una terapia locale su vasta scala con diclofenac gel al 3% due volte al giorno per 12 settimane, seguita da un controllo di successo in studio. Se le AK sono numerose ma già avanzate e sono presenti da molto tempo, la terapia fotodinamica (PDT) con 5-ALA (acido 5-aminolevulinico) o come MAL-PDT (metilaminolevulinato) è la terapia di scelta. Questo viene effettuato come PDT alla luce del giorno o in modo convenzionale con una lampada di irradiazione. Il vantaggio della PDT alla luce del giorno risiede nella semplicità di gestione e nel basso sviluppo del dolore, ma lo svantaggio in questo caso è la minore controllabilità del risultato a causa di fattori come il tempo, la compliance, ecc. Nella classica PDT indoor con lampada a irradiazione, MAL o 5-ALA viene applicato dopo il condizionamento dell’area di trattamento e la rimozione delle ipercheratosi e protetto dall’esposizione alla luce per tre ore con un bendaggio occlusivo. Segue l’esposizione a una luce rossa intensa di 37 J/cm². Durante il colloquio educativo, è importante richiamare l’attenzione del paziente sulla sensazione di calore e dolore durante il trattamento, nonché sulla massima reazione infiammatoria (Fig. 5) con arrossamento, gonfiore, pustole, secrezione e croste, di solito al terzo giorno post-intervento, e fissare un controllo in studio in caso di terapia iniziale. Anche la PDT due volte alla settimana è un trattamento alternativo per il carcinoma basocellulare superficiale, così come la crioterapia e il curettage con elettrodesiccazione.

Messaggi da portare a casa

Solo i pazienti informati sanno come proteggersi dai raggi UV e riconoscerne precocemente le conseguenze.
Evitare il sole di mezzogiorno dalle 11 alle 14 e applicare regolarmente la protezione solare sono le due misure preventive più importanti.
La testa, il viso e la schiena devono sempre essere esaminati da vicino a causa della distribuzione delle probabilità di cancro della pelle.
È essenziale un’ampia educazione del paziente sulla reazione infiammatoria da aspettarsi con tutte le terapie locali e la terapia fotodinamica per le cheratosi attiniche.

Letteratura:

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