La psicoeducazione è centrale

Se gli adolescenti sono in grado di gestire solo bassi livelli di stress e hanno difficoltà a concentrarsi, è indicata una valutazione di medicina del sonno. Infine, ma non meno importante, una buona psicoeducazione è importante nel trattamento dei vari disturbi del sonno.

Un sonno adeguato e di buona qualità è essenziale per uno sviluppo sano e per la capacità di apprendimento. Tuttavia, i disturbi del sonno colpiscono già circa il 25% dei bambini e degli adolescenti. I sintomi più comuni sono stanchezza, esaurimento diurno, difficoltà di concentrazione, irritabilità e scarsa capacità di recupero. Non di rado, questi possono essere secondari o in comorbilità con i disturbi dello sviluppo e quindi rappresentano una sfida diagnostica differenziale. Oltre alle conseguenze di tali disturbi sui bambini stessi, i disturbi del sonno nell’infanzia e nell’adolescenza provocano anche uno stress soggettivo e fisiologicamente misurabile nei genitori [1]. I medici di famiglia o i pediatri sono spesso le prime persone a confrontarsi con questo problema. In questo articolo, vogliamo quindi fornire una panoramica dei disturbi del sonno più comuni in queste fasce d’età e presentare le prime fasi diagnostiche e le opzioni di trattamento più sensate.

Insonnia

Sintomi: I disturbi dell’insonnia si manifestano sotto forma di difficoltà ad addormentarsi o a dormire per tutta la notte o a svegliarsi presto, e nei neonati possono manifestarsi come disturbi del pianto. Secondo le attuali linee guida, tali sintomi su >3 giorni alla settimana per >3 mesi sono una forma cronica [2]. Oltre allo stress notturno, i soggetti colpiti sono anche stanchi e non concentrati durante il giorno, cosa che spesso viene erroneamente diagnosticata come una presunta sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) [3]. Infatti, i bambini con ADHD mostrano anche latenze del sonno prolungate e un’architettura del sonno alterata rispetto ai controlli sani [4].

I disturbi del sonno possono essere causati anche da una scarsa igiene del sonno. Una revisione di 36 studi ha mostrato una correlazione tra l’uso generale dei media (TV, computer, giochi elettronici, internet, smartphone) e il ritardo nell’andare a letto e la riduzione del tempo totale di sonno [5]. Un sondaggio condotto su 390 giovani tra i 12 e i 20 anni ha confermato il legame tra il possesso di uno smartphone e l’orario in cui si va a letto più tardi. L’uso dei media elettronici a letto prima di addormentarsi è correlato negativamente con la durata del sonno e positivamente con i sintomi della depressione e le difficoltà del sonno [6].

Diagnosi: per la diagnosi si possono utilizzare questionari come lo Sleep Self-Report (versione tedesca: SSR-DE 7-12). È anche utile documentare il comportamento del sonno in modo dettagliato in un diario del sonno da tenere per 14 giorni (bambino, supporto dei genitori) (scheda 1). Allo stesso tempo, un misuratore di movimento (actometro) può registrare l’attività e l’esposizione alla luce nell’arco di 24 ore (Fig. 1). La registrazione precisa del comportamento del sonno e della veglia fornisce punti di partenza per le opzioni terapeutiche.

A volte, i genitori sopravvalutano il bisogno di sonno del bambino e quindi stabiliscono abitudini di sonno sbagliate. La diagnosi differenziale deve includere disturbi d’ansia o disturbi affettivi [7].

Trattamento: dal punto di vista terapeutico, sono disponibili diverse misure di terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) [8]. Questi includono il controllo degli stimoli (alzarsi e dedicarsi a un’attività tranquilla e piacevole non appena ci si sente a disagio a letto), orari di coricamento limitati e regolari e routine quotidiane, procedure di rilassamento e tecniche cognitive (procedure di mentalizzazione). Inoltre, vengono insegnate le misure di igiene del sonno (riquadro), che forniscono anche indicazioni per sostenere il ritmo durante la giornata [10].

Parasomnia

Sintomi: Il termine parasonnia deriva dal fatto che questi sintomi si manifestano durante il sonno e non influenzano necessariamente la qualità e la tranquillità del sonno. Le parasomnie si distinguono tra quelle che si verificano durante il sonno REM e quelle che derivano dal sonno NREM. Questi ultimi includono il sonnambulismo, il parlare nel sonno, il Pavor nocturnus e gli incubi. Le parasonnie NREM sono disturbi dell’eccitazione che hanno una prevalenza fino al 40% nei bambini prima dell’età prescolare. Spesso i disturbi si attenuano nella tarda adolescenza [11]. A causa del loro presunto meccanismo, si verificano più frequentemente nella prima metà della notte, che consiste in proporzione di più sonno NREM. Un’altra parasomnia che colpisce prevalentemente i bambini è l’enuresi (pipì a letto). Sebbene questo si verifichi ancora nel 43% dei bambini all’età di tre anni, il fenomeno si riduce al 20% nei bambini di quattro anni e all’1-2% negli adolescenti.

Diagnosi: la diagnosi si basa solitamente sull’anamnesi di altre persone o sulle registrazioni video degli episodi. La diagnosi differenziale deve includere l’epilessia notturna del lobo frontale. Qui ci sono caratteristiche specifiche nella polisonnografia (PSG) che sono cruciali dal punto di vista diagnostico.

Trattamento: la psicoeducazione e il sollievo per i genitori e i bambini sono fondamentali per il trattamento. Nella maggior parte dei casi, non è necessario utilizzare alcun farmaco. È importante mettere in sicurezza l’ambiente per proteggere il bambino da eventuali lesioni. Inoltre, occorre evitare il più possibile i fattori aggravanti, come la privazione del sonno e lo stress, e trattare le cause delle reazioni di risveglio notturno (arousal). Il clonazepam può essere utilizzato off-label per un periodo limitato nei casi di disagio molto elevato, rischio di lesioni o occasioni speciali [12].

Per l’enuresi, il condizionamento operante attraverso il rinforzo positivo e la calma aiuta più della punizione [13]. Nel caso di bambini che fanno la pipì a letto, è necessario verificare i sintomi di un disturbo respiratorio legato al sonno (russare, pause nella respirazione, sonno agitato) [14].

Disturbi del ritmo circadiano

Sintomi: Mentre i sintomi parasomnici spesso svaniscono nei bambini e negli adolescenti in età scolare, i conflitti con l’orologio interno diventano più frequenti nell’adolescenza. Oltre ai cambiamenti cronobiologici (la pressione del sonno si accumula più lentamente negli adolescenti più grandi rispetto ai bambini più piccoli, processi di maturazione del sistema circadiano) [15], anche i cambiamenti nell’ambiente psicosociale degli adolescenti giocano un ruolo (crescente indipendenza, opportunità e obblighi, consumo di media). Un ritmo sonno-veglia irregolare o una sindrome da fase del sonno ritardata o avanzata possono compromettere in modo massiccio il benessere diurno. I pazienti spesso lamentano problemi ad addormentarsi o stanchezza mattutina, spesso accompagnata da ritardi a scuola. La prevalenza tra gli adolescenti è elevata, pari al 7-16%.

Diagnosi: oltre a un’anamnesi dettagliata, si raccomanda l’uso di un protocollo del sonno per almeno 14 giorni (Tab. 1) . Inoltre, si possono utilizzare dei questionari per registrare il cronotipo (download su www.dgsm.de) [16]. Inoltre, la produzione di melatonina nella saliva può essere registrata per ottenere un quadro del ritmo sonno-veglia individuale [17].

Trattamento: si raccomanda un trattamento combinato di elementi di terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) e un cambio di ritmo. Lo spostamento del ritmo avviene stabilendo orari regolari per andare a letto, l’esposizione alla luce al mattino (luce diurna o lampada medicale), l’esercizio fisico durante il giorno e l’apporto temporizzato di melatonina, se necessario (terapia off-label) [18].

Altri disturbi del sonno

In questo numero, il Prof. Johannes Mathis ci informa sulla narcolessia, il cui sintomo principale è la sonnolenza diurna cronica che dura più di tre mesi. La valutazione avviene in un laboratorio del sonno con PSG e un test di latenza del sonno durante il giorno.

L’apnea ostruttiva del sonno (russamento, pause nella respirazione, sudorazione, sonno agitato) si verifica nell’1-2% dei bambini. I sintomi includono sonnolenza diurna, calo del rendimento scolastico e problemi comportamentali [19]. La poligrafia è consigliata come metodo di screening (misurazione a 8 canali a casa); l’ossimetria è imprecisa, soprattutto nei bambini. Per un chiarimento definitivo, si raccomanda una polisonnografia del sonno (esame di laboratorio del sonno).

I disturbi del movimento sono espressi nella prima infanzia dalla mioclonia, in età prescolare dal battito ritmico della testa, dal dondolio o dal digrignamento dei denti (bruxismo). Finché non si verificano lesioni, i sintomi sono innocui e di solito cessano spontaneamente all’età di quattro anni. Il bruxismo può essere legato allo stress o all’ansia, oltre che alla crescita dei denti (denti da latte e secondi denti).

Messaggi da portare a casa

In caso di difficoltà di concentrazione e bassa resilienza, oltre ai disturbi dello sviluppo, si dovrebbe prendere in considerazione un chiarimento medico sul sonno.
Nel trattamento dell’insonnia, è importante considerare le esigenze individuali del sonno del bambino. Oltre a orari regolari e rituali per andare a letto, bisogna prestare attenzione anche al consumo di media.
Le parasonnie NREM, come il sonnambulismo e il pianto durante il sonno, sono comuni nei bambini e hanno una buona prognosi. È importante educare e proteggere l’ambiente. Se si verificano lesioni, si raccomanda un esame di laboratorio del sonno.
Se gli adolescenti riferiscono difficoltà ad addormentarsi e stanchezza mattutina, si dovrebbe prendere in considerazione anche un ritmo sonno-veglia ritardato.
In caso di enuresi e russamento, l’apnea ostruttiva del sonno deve essere esclusa nel laboratorio del sonno.

Letteratura:

Brandhorst I, et al.: La risposta al risveglio del cortisolo nelle madri di bambini piccoli con problemi di sonno. Effetti di un programma di trattamento basato su internet (Mini-KiSS Online). Somnologia 2017; 21(1): 53-66.
AASM: Classificazione internazionale dei disturbi del sonno. Terza edizione (ICSD-3). 2014.
Kneifel G: Disturbi del sonno. Spesso – e chiaramente sottovalutato. Dtsch Arztebl International 2016; 15: 124-127.
Virring A, et al: Il sonno disturbato nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) non è una questione di comorbilità psichiatrica o di presentazione dell’ADHD. J Sleep Res 2016; 25(3): 333-340.
Cain N, Gradisar M: Uso dei media elettronici e sonno nei bambini e negli adolescenti in età scolare. Una recensione. Sleep Med 2010; 11(8): 735-742.
Lemola S, et al: Uso dei media elettronici da parte degli adolescenti durante la notte, disturbi del sonno e sintomi depressivi nell’era degli smartphone. J Youth Adolesc 2015; 44(2): 405-418.
Brown WJ, et al: Una revisione dei disturbi del sonno nei bambini e negli adolescenti con ansia. J Sleep Res 2018; 27(3): e12635.
Åslund L, et al.: Interventi cognitivi e comportamentali per migliorare il sonno nei bambini e negli adolescenti in età scolare. Una revisione sistematica e una meta-analisi. J Clin Sleep Med 2018; 14(11): 1937-1947.
Halal CSE, Nunes ML: Educazione all’igiene del sonno dei bambini: quali approcci sono efficaci? Una revisione sistematica. J Pediatr (Rio J) 2014; 90(5): 449-456.
Kerzel S, et al.: Costruire ponti – La medicina del sonno infantile si collega. Aktuelle Kinderschlafmedizin 2017. Dresda: kleanthes Verlag für Medizin und Prävention, 2017.
Jenni O, Benz C: Disturbi del sonno. Pediatria up2date 2007; 2: 309-333.
Kotagal S: Trattamento delle dissonnie e delle parassonnie nell’infanzia. Curr Treat Options Neurol 2012; 14(6): 630-649.
Sinha R, Raut S: Gestione dell’enuresi notturna. Miti e fatti. World J Nephrol 2016; 5(4): 328-338.
Zaffanello M, et al: Respirazione ostruttiva nel sonno, enuresi e disturbi combinati nei bambini: associazione casuale o correlata? Swiss medical weekly 2017; 147: w14400.
Carskadon MA, et al: Modelli di sonno degli adolescenti, tempi circadiani e sonnolenza durante la transizione ai primi giorni di scuola. Sonno 1998; 21(8): 871-881.
Werner H, et al: Valutazione del cronotipo nei bambini dai quattro agli undici anni: affidabilità e validità del Children’s Chronotype Questionnaire (CCTQ). Chronobiol Int 2009; 26(5): 992-1014.
Pandi-Perumal SR, et al: Dim light melatonin onset (DLMO): uno strumento per l’analisi della fase circadiana nel sonno umano e nei disturbi cronobiologici. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31(1): 1-11.
Kirchhoff F, et al: Uso della melatonina nei bambini con disturbi del sonno: Dichiarazione del Gruppo di Lavoro Pediatria della Società Tedesca di Ricerca sul Sonno e Medicina del Sonno (DGSM). In: Erler T, Paditz E, eds: Zeit Alter Schlaf: Aktuelle Kinderschlafmedizin 2018. Dresda: kleanthes Verlag für Medizin und Prävention, 2018: 68-82.
Hunter SJ, et al: Effetto della gravità della respirazione disturbata dal sonno sulle misure delle prestazioni cognitive in un’ampia coorte comunitaria di bambini in età scolare. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(6): 739-747.