La resistenza agli antibiotici mette in pericolo il successo terapeutico

La resistenza agli antibiotici è un problema globale in aumento, con conseguenze significative per il sistema sanitario. Mentre gli antibiotici sono indicati per un’infezione complicata delle vie urinarie, il trattamento senza antibiotici può essere preso in considerazione per la cistite non complicata. In ogni caso, gli esperti concordano sull’importanza di evitare l’uso non mirato degli antibiotici.

I patogeni più comuni delle infezioni del tratto urinario includono l’Escherichia coli; altre Enterobacteriaceae, così come altri ceppi batterici Gram-negativi (ad esempio, pseudomonadi) o Gram-positivi (ad esempio, stafilococchi, enterococchi) si trovano molto meno frequentemente. Da qualche anno, si osserva in tutto il mondo un aumento della presenza di germi che formano resistenze a diverse classi di antibiotici. Questo influisce anche sugli agenti antibiotici che vengono utilizzati per trattare le infezioni del tratto urinario. Nei decorsi complicati, di solito sono indicati gli antibiotici; il trattamento standard è fosfomicina (3 g, dose singola), nitrofurantoina (2× 100 mg, 5 giorni), trimetoprim/sulfametossazolo (2×, 160/180 mg, 3 giorni). Il Prof. Dr. med. Martin Krause, primario dell’Ospedale Cantonale di Münsterlingen, sottolinea che l’uso della nitrofurantoina dovrebbe essere limitato a una settimana, a causa del rischio di effetti collaterali (fibrosi polmonare) in caso di uso prolungato [1]. Se si tratta di una cistite non complicata, tuttavia, si può prendere in considerazione un trattamento senza antibiotici, ha detto il relatore. Le eccezioni sono rappresentate da forti dolori nella regione lombare, cattive condizioni generali, evidenza di pielonefrite o gravidanza.

Il livello di resistenza dei patogeni Gram-negativi è aumentato

Il gold standard per la diagnosi di un’infezione delle vie urinarie è l’esame delle urine, compresa l’urinocoltura quantitativa e la sua valutazione, se il paziente ha un’anamnesi adeguata e sintomi tipici. Conteggi di patogeni fino a^103-104CFU/ml possono essere clinicamente rilevanti con sintomi clinici corrispondenti, se si tratta di colture pure, cioè di un solo tipo di batteri dei tipici uropatogeni (Tab. 1). L’uso non mirato degli antibiotici è una delle cause principali dell’aumento della resistenza dei batteri associati alle UTI [2]. Questo può essere contrastato con una diagnosi più rapida e approfondita dei patogeni e con test di resistenza [3]. Considerando che il livello di resistenza dei patogeni Gram-negativi (ad esempio, l’Escherichia coli) è aumentato in modo significativo negli ultimi anni e che la resistenza agli antibiotici è un problema globale in aumento, l’attuale linea guida S3 dell’Associazione delle Società Mediche Scientifiche (AWMF) mira a promuovere l’uso razionale delle sostanze antimicrobiche nelle infezioni del tratto urinario e a contrastare così lo sviluppo della resistenza. [2,3]. “La diagnosi di un’infezione delle vie urinarie e l’indicazione per la terapia antibiotica devono essere effettuate in modo critico, al fine di evitare terapie inutili e ridurre lo sviluppo della resistenza”, è una delle raccomandazioni degli esperti di questa serie di regole.

Cistite acuta non complicata: il trattamento antibiotico è davvero necessario?

Per definizione, la cistite è presente quando i sintomi acuti sono limitati al tratto urinario inferiore, per esempio, nuova insorgenza di dolore durante la minzione (alguria), minzione imperativa, pollachiuria o dolore sopra la sinfisi [2]. La cistite acuta non complicata è spesso autolimitante. Dopo una settimana, si verifica una remissione spontanea in circa il 30-50% dei casi [3]. Pertanto, l’obiettivo terapeutico è principalmente quello di accelerare la risoluzione dei sintomi. La scelta di implementare una strategia di trattamento con antibiotici o con la sola terapia sintomatica deve essere chiarita nel processo decisionale partecipativo con i pazienti [3]. L’offerta di un trattamento non antibiotico per i sintomi lievi o moderati è conforme alle linee guida e basata sull’evidenza. In uno studio, il 70% dei pazienti era libero dai sintomi dopo una settimana di trattamento principalmente sintomatico con ibuprofene; questa percentuale era superiore solo del 10% con il trattamento antibiotico [4]. D’altra parte, la cistite acuta non complicata può anche essere il precursore clinico della pielonefrite, che può essere prevenuta con una terapia antibiotica tempestiva. Questo deve essere assolutamente preso in considerazione durante l’ispezione. I risultati empirici non sono del tutto coerenti. Mentre alcuni autori riportano un aumento dell’incidenza di pielonefrite con il trattamento principalmente sintomatico con ibuprofene rispetto al trattamento antibiotico immediato [4–6], la letteratura fornisce dati di studi controllati che non mostrano un aumento del tasso di pielonefrite nella condizione placebo rispetto al braccio di trattamento antibiotico [7,8].

Per il trattamento sintomatico, oltre ai FANS sono disponibili diversi preparati fitoterapici. Per quanto riguarda l’opzione della terapia antibiotica, è importante considerare che esiste una correlazione tra il tasso di resistenza e il fallimento della terapia. Ad esempio, è stato riscontrato che la terapia con il cotrimoxazolo comportava tassi di guarigione e di eliminazione entro una settimana circa due volte superiori per l’Escherichia coli sensibile rispetto all’Escherichia coli resistente [3,9]. Ciò significa che con un tasso di resistenza del 10-20%, si deve prevedere un tasso di guasto superiore del 5% o del 10% a causa della sola situazione di resistenza. Secondo gli esperti, un antibiotico non è più adatto alla terapia empirica della cistite acuta non complicata quando il tasso di sensibilità scende al di sotto dell’80%. Nell’ambito dello studio ARESC (“Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey”), è stata condotta un’analisi della sensibilità dei patogeni ai vari antibiotici utilizzati per trattare le infezioni del tratto urinario non complicate (box).

Pielonefrite: è necessaria l’antibiotico

La pielonefrite deve essere distinta dalla cistite, in cui i sintomi tipici acuti, come il dolore al fianco, sono accompagnati da un letto renale palpitante e/o da febbre >38°C; occasionalmente si verificano anche nausea e vomito [2]. Una coltura delle urine e un test di resistenza sono solitamente utili nella pielonefrite, e se necessario un esame ecografico per escludere una congestione [1]. Gli antibiotici sono sempre indicati in presenza di pielonefrite e devono essere utilizzati il più precocemente possibile, in parte per ridurre il rischio di danno renale [1,3].

Fonte: FOMF Medicina Interna 2020

Letteratura:

Krause M: Infezioni del tratto urinario. Prof. Dr. med. Martin Krause, Primario di Medicina, Ospedale Cantonale di Münsterlingen. Aggiornamento Medicina Interna FOMF (Livestream), 03.12.2020.
Kranz J, Schmidt S, Naber K: S3-Leitlinie: Unkomplizierte Harnwegsinfektionen, Bayerisches Ärzteblatt 11/2017; 552-559.
AWMF: Linea guida interdisciplinare S3: Epidemiologia, diagnosi, terapia, prevenzione e gestione delle infezioni del tratto urinario non complicate, batteriche, acquisite in comunità, nei pazienti adulti. Aggiornamento 2017. Numero di registro AWMF 043/044. Aggiornamento 04/2017.
Gágyor I, et al: Ibuprofene rispetto a fosfomicina per l’infezione del tratto urinario non complicata nelle donne: studio randomizzato controllato. BMJ 2015; 351: h6544.
Bleidorn J, et al: Trattamento sintomatico (ibuprofene) o antibiotico (ciprofloxacina) per l’infezione del tratto urinario non complicata? BMC Med 2010; 26; 8: 30.
Gágyor I, et al: Trattamento immediato rispetto a quello condizionale dell’infezione del tratto urinario non complicata – uno studio di efficacia comparativa randomizzato-controllato negli ambulatori generali. BMC Infect Dis 2012; 28; 12: 146.
Christiaens TC, et al: Studio controllato randomizzato sulla nitrofurantoina rispetto al placebo nel trattamento dell’infezione del tratto urinario non complicata nelle donne adulte. Br J Gen Pract 2002; 52(482): 729-734.
Falagas ME, et al: Antibiotici contro placebo nel trattamento delle donne con cistite non complicata: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. J Infect 2009; 58(2): 91-102.
Raz R, et al: Uso empirico di trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) nel trattamento di donne con infezioni delle vie urinarie non complicate, in un’area geografica con un’alta prevalenza di uropatogeni resistenti al TMP-SMX. Clin Infect Dis 2002; 34(9): 1165-1169.
Naber KG, et al.: Studio di sorveglianza in Europa e Brasile sugli aspetti clinici e l’epidemiologia della resistenza antimicrobica nelle donne con cistite (ARESC): implicazioni per la terapia empirica. Urologia Europea 2008; 54: 164-178.