Nell’ambito del programma di quest’anno Congresso svizzero di oncologia ed ematologia (SOHC), che si è svolto per la prima volta in modo completamente virtuale dal 18 al 21 novembre, il PD Dr. med. Bernhard Gerber, Primario di Ematologia dell’Ospedale Regionale di Bellinzona, ha presentato le esperienze e le scoperte nell’affrontare la coagulopatia in COVID-19. Dalla prima linea, ha riferito sulla situazione in Ticino, sulle opzioni terapeutiche e sugli studi attuali.
In quanto cantone di lingua italiana con una vicinanza geografica a Bergamo, il Ticino è stato particolarmente colpito durante la prima ondata della pandemia di Corona a marzo. Oltre all’elevato numero di casi, che poneva grandi sfide a medici e infermieri, c’era il fatto che quasi la metà di tutte le persone che lavorano nelle professioni sanitarie provengono da Paesi stranieri vicini e molti di loro sono pendolari transfrontalieri. Ancora oggi, vengono riportati più risultati positivi in Ticino che nella Svizzera tedesca [1]. In particolare, è sorprendente che dall’altra parte del Gottardo, un numero sproporzionato di persone anziane sia infettato dal virus. In Ticino, ad esempio, le persone con più di 70 anni rappresentano poco meno di un quarto di tutte le persone colpite, rispetto al 13% dell’intera Svizzera – un fattore importante se si considera che sia l’età che la fragilità hanno un’influenza significativa sul tasso di mortalità. Al centro della situazione critica c’era e c’è il dottor Gerber, che ora ha parlato delle sue impressioni e ha fornito approfondimenti sul work-up scientifico della coagulopatia scatenata dal SARS-CoV-2.
COVID-19: non solo una malattia polmonare
In qualità di primario di ematologia dell’Ospedale di Bellinzona, il Dr. Gerber ricorda bene il giorno in cui fu contattato dal Professor Casini di Ginevra in merito ad un possibile legame tra le infezioni da SARS-CoV-2 e l’aumento del numero di trombosi. Era il 25 marzo 2020. Fino a questo momento, non aveva notato nessun aumento del rischio di trombosi nei pazienti COVID-19. Tuttavia, è seguita un’ondata di informazioni sulla coagulopatia associata al virus, che ha inondato soprattutto i social media. I dati affidabili dal punto di vista scientifico, invece, sono stati scarsi. In questa situazione estremamente poco chiara, diversi esperti italiani e svizzeri hanno deciso congiuntamente di integrare la profilassi della trombosi nella terapia a partire da aprile. Soprattutto nei pazienti ospedalizzati, è stata utilizzata l’enoxaparina e la progressione del D-dimero è stata monitorata attentamente. Un rapido aumento dei D-dimeri in laboratorio è stato considerato un’indicazione per un dosaggio maggiore di trattamento antitrombotico. La tromboprofilassi è stata presa in considerazione anche per i pazienti ambulatoriali.
L’analisi di questa prima terapia ematologica per le persone affette da COVID-19 ha mostrato che tra i 270 pazienti trattati non si è verificata alcuna coagulopatia intravascolare disseminata o trombocitopenia indotta dall’eparina, ma 14 persone hanno sofferto di gravi emorragie e 3 sono addirittura morte per perdita di sangue. Il dottor Gerber ritiene che il modello di emorragie, che si sono verificate quasi esclusivamente a livello retroperitoneale o muscolare e dopo più di due settimane di ricovero, sia eccezionale. Un esame più attento dei dati provenienti dalle unità di terapia intensiva ha anche rivelato che, sebbene l’incidenza di trombosi venosa profonda sia diminuita con l’anticoagulazione, molti pazienti soffrono ancora di trombosi associata al catetere, soprattutto della vena giugulare. Inoltre, si è verificato un maggior numero di emorragie con una dose terapeutica più elevata di anticoagulazione e con un’ulteriore inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Dopo il primo utilizzo di farmaci anticoagulanti nel trattamento dei pazienti COVID-19 in Svizzera, l’estate scorsa i medici si sono trovati di fronte alla situazione in cui l’anticoagulazione in dosi terapeutiche sembrava causare un rischio di sanguinamento troppo elevato. D’altra parte, si chiedeva a gran voce una terapia adeguata della coagulopatia. Come compromesso, l’anticoagulazione a medio o alto dosaggio profilattico per non più di dieci giorni è stata utilizzata nei pazienti ospedalizzati, ove possibile.
SARS-CoV-2 e gli anticorpi antifosfolipidi
Per fare luce su una situazione ancora poco chiara, il dottor Gerber e i suoi colleghi non solo hanno studiato i benefici e i rischi dell’anticoagulazione, ma hanno anche cercato di capire i meccanismi patologici rilevanti. È qui che entrano in gioco gli anticorpi antifosfolipidi (aPL AK). Così – sulla base di una pubblicazione sul New England Journal of Medicine con solo tre pazienti – 157 persone affette dall’ospedale ticinese La Carità sono state esaminate sistematicamente per il lupus anticoagulante e l’aPL AK (2). Mentre il lupus anticoagulante è stato rilevato nel 41,6% dei pazienti, circa il 15% è risultato positivo agli anticorpi aPL. Dopo tre mesi, si è svolto un primo follow-up. I dati raccolti sono ancora in fase di analisi, ma il rapporto antioagulante del lupus sembra diminuire nel tempo, mentre il titolo di aPL AK era stabile o in leggero aumento nelle prime analisi.
Anticoagulazione, sì o no?
Indipendentemente dalla causa, i dati di Losanna mostrano che dopo l’introduzione dell’anticoagulazione nei pazienti COVID-19 ricoverati, il tasso di eventi tromboembolici è diminuito in modo significativo, da 7,7 a 3,4 per 1000 giorni paziente. La situazione dei dati è ancora più chiara se si analizza la situazione dei pazienti che ricevono cure intensive in isolamento. Ad esempio, in questo gruppo di pazienti, il tasso di eventi tromboembolici è diminuito da 18,5 per 1000 giorni-paziente a marzo a 4,9 per 1000 giorni-paziente ad aprile. Tra i pazienti ambulatoriali, l’anticoagulazione appena introdotta ha ridotto il tasso di incidenti da 6,8 a 5,2 per 100 presentazioni.
Oltre a questi dati impressionanti, non ancora pubblicati, il dottor Gerber ha presentato anche i risultati di studi promettenti sul valore dei D-dimeri nella diagnostica. Quindi, i valori inferiori a 2000 ng/ml hanno mostrato un valore predittivo negativo del 100% per il tromboembolismo venoso e un aumento corrispondente è stato un ottimo predittore per la diagnosi imminente di un evento. Di solito, i D-dimeri aumentano lentamente circa cinque giorni prima della diagnosi per immagini.
Nuova ondata, nuove raccomandazioni, nuovi studi
Con i risultati del Ticino e del Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) , e tenendo conto della letteratura attuale, il dottor Gerber ha presentato anche nuove raccomandazioni per l’anticoagulazione per la nuova ondata COVID-19 (tab. 1) . Questi prevedono una terapia adattata ai livelli di D-dimero per i pazienti ospedalizzati. Ha ripetutamente sottolineato che un dosaggio altamente profilattico deve essere ridotto a una dose profilattica regolare al più tardi dopo dieci giorni, se possibile, per evitare complicazioni emorragiche.
Attualmente sono in corso anche due studi clinici, che mirano a caratterizzare in modo più preciso la coagulopatia e la sua terapia ottimale. Da un lato, lo studio COVID-HEP di Ginevra confronta la tromboprofilassi con l’anticoagulazione terapeutica nei pazienti ospedalizzati. D’altra parte, lo Studio OVID di Zurigo sta studiando il beneficio della tromboprofilassi in 1000 pazienti ambulatoriali. Con le nuove scoperte, anche le raccomandazioni subiranno sicuramente delle modifiche.
Fonte: Congresso Svizzero di Oncologia ed Ematologia 18-21.11.2020, Sessione On Demand “COVID-19 ed Emostasi – Esperienza svizzera: APL, emorragie, trombosi e tromboprofilassi”, PD Dr. med. Bernhard Gerber, Medico Senior Ematologia presso l’Ospedale Regionale di Bellinzona, pubblicato online 9.11.2020
Letteratura:
- Ufficio federale della sanità pubblica UFSP: Covid-19 Svizzera: informazioni sulla situazione attuale, al 13 novembre 2020. www.covid19.admin.ch/de (ultimo accesso 14.11.2020)
- Zhang Y, et al: Coagulopatia e anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): e38.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(6): 34-35 (pubblicato il 10.12.20, prima della stampa).
