La scelta del biologico appropriato, adattata al paziente, è fondamentale.

La selezione dell’opzione terapeutica appropriata tra la moltitudine di agenti antipsoriasici disponibili è oggi una delle sfide più grandi. Gli studi empirici dimostrano che la risposta terapeutica dei diversi biologici varia a seconda delle caratteristiche del paziente. I criteri di selezione orientati al paziente possono contrastare il problema della perdita secondaria di efficacia. Questo è particolarmente vero per la prima terapia biologica, in quanto è stato dimostrato che si tratta di un importante fattore di influenza per la “sopravvivenza del farmaco”.

Secondo le conoscenze attuali, la psoriasi è considerata una malattia infiammatoria sistemica mediata dai linfociti T, in cui si verifica un’autoimmunità contro gli antigeni cutanei dell’organismo, a causa di una disregolazione geneticamente determinata del sistema immunitario. Sono comuni anche le manifestazioni extracutanee in comorbilità. Attraverso l’attivazione del sistema immunitario, le cellule T helper (Th) nella pelle producono varie citochine che agiscono sui cheratinociti epidermici e portano alla caratteristica proliferazione eccessiva e alla differenziazione anormale dei cheratinociti, nonché all’infiltrazione di cellule infiammatorie [1]. Oggi è noto che le cellule Th17, che producono vari messaggeri che mediano l’infiammazione, svolgono un ruolo chiave nel pato-meccanismo della psoriasi [2]. Sia gli inibitori dell’IL17 che dell’IL23, che appartengono entrambi all’ultima generazione di biologici, interagiscono con la risposta immunitaria Th17. Tuttavia, ci sono alcune differenze notevoli tra questi due gruppi di anticorpi monoclonali. Lo dimostrano i risultati di diversi studi empirici presentati al Congresso annuale EADV 2020.

Identificare i predittori della risposta al trattamento

Attualmente, una delle maggiori sfide nel trattamento sistemico della psoriasi è quella di affrontare la perdita secondaria di efficacia dei biologici, cioè la diminuzione dell’effetto terapeutico dopo un certo periodo di trattamento [3]. In particolare, la scelta del primo biologico deve essere adattata il più possibile alle caratteristiche individuali del paziente, in quanto la “sopravvivenza del farmaco”, cioè la durata dall’inizio di una terapia fino alla sua interruzione o al passaggio a un altro principio attivo, è influenzata da questo aspetto [4]. I predittori della “sopravvivenza del farmaco” possono essere utili per scegliere tra diversi biologici [5,6]. Pertanto, la stratificazione è importante per ricavare dei criteri per stabilire quali pazienti probabilmente risponderanno meglio al trattamento con anti-IL17 e quali sono più adatti alla terapia anti-IL23.

Un’opzione di trattamento che sia il più possibile adattata al rispettivo paziente può anche essere un fattore importante per quanto riguarda la motivazione alla terapia. Se un paziente ha già avuto diversi tentativi di terapia senza successo con diversi biologici, la paura di una nuova perdita di efficacia può avere un’influenza negativa sull’aderenza. Sarebbe auspicabile un trattamento sistemico la cui efficacia duri il più a lungo possibile. Tra l’altro, questo è il fulcro degli studi a lungo termine sulla durata degli effetti del trattamento. A questo punto sono già disponibili alcuni risultati empirici rilevanti.

Terapia anti-IL17 vs. anti-IL23: criteri di selezione orientati al paziente

Gli inibitori di IL17 e IL23 appartengono alla più recente generazione di biologici. Attualmente sono approvati in Svizzera gli inibitori dell’IL17A secukinumab (Cosentyx®) e ixekizumab (Taltz®) e gli antagonisti dell’IL23p19 risankizumab (Skyrizi®), guselkumab (Tremfya®) e tildrakizumab (Ilumetri®). Ustekinumab (Stelara®) è disponibile anche come inibitore di IL12/IL23 [7]. I criteri di differenziazione per il trattamento anti-IL17 vs. anti-IL23 includono la gravità della malattia psoriasica, la velocità di insorgenza dell’azione del biologico e la presenza o meno di artrite psoriasica, obesità o di una malattia infiammatoria cronica intestinale in comorbidità, come ha spiegato il Prof. Curdin Conrad, MD, Capo del Dipartimento del Policlinico e del Centro Psoriasi della Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Losanna al Congresso Annuale EADV 2020 [4]. (Tab.1).

In termini di velocità di insorgenza, lo studio testa a testa IXORA-R, pubblicato nel 2020, ha dimostrato che una risposta PASI più rapida è stata ottenuta con l’inibitore dell’IL17 ixekizumab rispetto all’inibitore dell’IL23p19 guselkumab. Questo era vero per PASI50 e PASI75, nonché per PASI90 e PASI100 [8]. Una conclusione è stata che l’inibitore dell’IL17 era superiore all’inibitore dell’IL23 in termini di efficacia. Al contrario, lo studio testa a testa ECLIPSE, che ha confrontato anche gli anti-IL23p19 rispetto agli anti-IL17, ha concluso che l’inibizione dell’IL23 era superiore al blocco dell’IL17 [9]. In termini di caratteristiche dei pazienti, l’IMC medio dei partecipanti allo studio era di 30, con oltre il 40% dei pazienti che soddisfacevano i criteri di obesità (IMC ≥30) [10,11]. Diversi anni fa, è stato scoperto che il blocco dell’IL17 e dell’IL23 hanno meccanismi d’azione diversi per quanto riguarda le cellule TH17, in quanto, tra l’altro, è stato possibile dimostrare effetti diversi sui sintomi della malattia infiammatoria intestinale [12]. Pertanto, gli psoriasici con condizioni infiammatorie intestinali in comorbidità dovrebbero prendere in considerazione un inibitore dell’IL23. D’altra parte, se è presente l’artrite psoriasica, gli inibitori dell’IL17 sono un’opzione terapeutica molto interessante, come dimostrano le recenti prove di efficacia di secukinumab e ixekizumab in questa popolazione di pazienti [13,14].

Fonte: Riunione annuale EADV 2020

Letteratura:

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Eyerich K: Psoriasi – Dove siamo diretti? Conferenza chiave 3, presentazione di diapositive, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU München, Riunione annuale SGDV, Basilea 20.09.2019.
Yawalkar N: Psoriasi senza sintomi – la nuova speranza per i pazienti. Assemblea annuale SGDV, Basilea 20.09.2019
Conrad C: Puntare su IL17 e IL23. Presentazione, EADV (virtuale) 29.10.20.
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