Come cambia il sistema immunitario nel corso della vita e quale influenza hanno tali cambiamenti sullo sviluppo e sul trattamento della sclerosi multipla? Le risposte a queste e ad altre domande simili sono state fornite dal Prof. Amit Bar-Or (USA) e dal Prof. Jiwon Oh (CAN) durante un simposio.
“Negli ultimi 25 anni, la terapia della sclerosi multipla è cambiata radicalmente”, ha spiegato il Prof. David Bates, MD (Regno Unito), presidente del simposio. “Questo ha anche migliorato l’aspettativa di vita dei pazienti. Ci sono quindi sempre più pazienti con sclerosi multipla (SM) in età avanzata. Inoltre, la percentuale di pazienti a cui viene diagnosticata la malattia a un’età superiore ai 60 anni è in aumento. “All’altra estremità dello spettro di età, sempre più bambini ricevono la diagnosi di malattie demielinizzanti acquisite, compresi i bambini con SM”, ha proseguito il Prof. Bates. Infine, tra i due estremi dell’età si trova una fase della vita in cui la pianificazione familiare gioca un ruolo centrale per molti pazienti. Questo è importante anche nel contesto della SM e della sua terapia.
Poche opzioni di trattamento per i pazienti pediatrici
Come ha spiegato il Prof. Dr. med. Amit Bar-Or (USA), il concetto di sviluppo della SM in età adulta si basa sul presupposto che, a causa dell’interazione di più geni e fattori ambientali, si verifica una regolazione carente del sistema immunitario nella periferia e una risposta immunitaria mirata nel tempo, che porta ai cambiamenti tipici della SM. “Sebbene ci possa essere un numero uguale di geni coinvolti nello sviluppo della SM pediatrica, il periodo di esposizione ai fattori ambientali è certamente più breve”, ha suggerito il relatore. Inoltre, è un compito fondamentale del sistema immunitario reagire a tutti i tipi di influenze. “Tuttavia, questo cambia le cose. Può quindi essere difficile distinguere tali cambiamenti fisiologici – che non rappresentano un potenziale bersaglio terapeutico – da quelli patologici. A causa della loro età, i bambini presentano un numero ancora minore di cambiamenti di questo tipo, il che può facilitare la ricerca”. Per esempio, alcuni studi hanno scoperto che alcune sottopopolazioni di cellule T anomale sono rilevabili nei bambini con SM [1].
“Se un bambino sviluppa la SM, in genere accade durante la pubertà”, ha detto il Prof. Jiwon Oh, MD (CAN). Come per i pazienti adulti, la SM pediatrica colpisce un numero significativamente maggiore di ragazze rispetto ai ragazzi. Se il tasso di recidiva è elevato nella fase iniziale della malattia, ciò si correla con una prognosi sfavorevole [2,3]. “Nei primi dieci anni di SM, la disabilità fisica si sviluppa raramente nei pazienti pediatrici. Tuttavia, a lungo termine, la disabilità irreversibile si verifica dieci anni prima in questi pazienti rispetto a quelli in cui la malattia si manifesta in età adulta”, continua il Prof. Oh. “Tuttavia, i cambiamenti cognitivi si verificano già nel primo anno della malattia, che può progredire rapidamente se non viene trattata”. Pertanto, l’obiettivo terapeutico per i pazienti pediatrici con SM è quello di arrestare precocemente l’attività della malattia [4]. Tuttavia, non esistono quasi opzioni di trattamento per i bambini. Diverse terapie modificanti la malattia (DMT), come il peginterferone beta-1a, il dimetil fumarato, la teriflunomide e anche l’alemtuzumab, sono attualmente in fase di studio nei pazienti pediatrici.
L’efficacia e la sicurezza a lungo termine sono importanti
L’uso precoce della terapia è indicato non solo per i pazienti pediatrici, ma anche per quelli adulti, poiché il tempo che intercorre tra la diagnosi e l’inizio della terapia influisce sulla progressione della malattia [5]. “Se si sceglie una terapia altamente efficace, questa può controllare meglio la progressione, ma può esporre il paziente a un rischio maggiore di effetti collaterali”, ha spiegato il Prof. Oh. I dati sull’uso a lungo termine e sulla sicurezza sono ora disponibili per diversi DMT. I dati presentati all’ECTRIMS includevano la sicurezza e l’efficacia del dimetil fumarato nella SM recidivante-remittente per un periodo di trattamento di 10 anni [6]. In questo periodo, il 73% dei pazienti non ha avuto ricadute o ne ha avuta una sola. Il tasso di spinta annuale rettificato degli anni da 0 a 10 è di 0,107. All’anno 10, il 79% dei pazienti aveva un EDSS di ≤3,5. Nel 64% dei pazienti, non è stata confermata la progressione della disabilità nei dieci anni. Inoltre, non sono stati osservati risultati di sicurezza nuovi o inaspettati durante l’intero periodo. Il tasso di infezioni gravi e di neoplasie è rimasto stabile.
La situazione di vita influenza la scelta della terapia
La parte successiva del simposio riguardava la SM e la gravidanza. È noto che c’è una riduzione sostanziale del tasso di ricaduta durante la gravidanza [7]. Da un lato, questo si spiega con i cambiamenti ormonali indotti nel sistema immunitario materno. D’altra parte, gli antigeni fetali interagiscono direttamente con il sistema immunitario materno e inducono la produzione di cellule T regolatorie [7]. Per quanto riguarda la scelta della terapia per i pazienti con SM, il Prof. Oh ha detto: “La scelta iniziale di un agente terapeutico è influenzata, tra l’altro, dal fatto che sia prevista o meno una gravidanza nel prossimo futuro. Oltre a questo, il paziente deve anche essere informato su quali agenti terapeutici devono avere un periodo di washout e quanto deve durare”. Ha anche sottolineato che attualmente non ci sono dati sufficienti da studi prospettici sul decorso della gravidanza per la maggior parte degli agenti terapeutici disponibili. “Abbiamo dati relativamente ampi e anche abbastanza rassicuranti da vari registri sulle sostanze più vecchie – gli interferoni beta e il glatiramer acetato”, ha detto.
Non ci sono linee guida per la terapia dei pazienti anziani con SM
Infine, alla fine del simposio, si è parlato dei pazienti anziani con SM. Un’ipotesi è che i cambiamenti del sistema immunitario legati all’età e alla terapia abbiano un effetto (super)additivo in questi pazienti e che i processi fisiologici di immunosenescenza e infiammazione-invecchiamento siano accelerati di conseguenza [8]. I dati di una meta-analisi suggeriscono anche una mancanza di effetti dei DMT nei pazienti di età superiore ai 53 anni. “Tuttavia, i risultati di un’analisi di sottogruppo degli studi cardine sul dimetil fumarato nella SM recidivante-remittente hanno mostrato un chiaro effetto su diversi parametri di risonanza magnetica dell’attività della malattia anche nei pazienti di età superiore ai 40 anni”, ha sottolineato il Prof. Oh. “Qualcosa di simile è stato dimostrato anche per il peginterferone beta-1a nei pazienti di età superiore ai 50 anni, ma in questo caso il numero di pazienti era relativamente piccolo”. Come procedura nella pratica quotidiana, il Prof. Oh ha raccomandato di iniziare la DMT nei pazienti di età superiore ai 55 anni solo in caso di SM evidentemente attiva (clinicamente e con la risonanza magnetica). “Purtroppo, se un paziente ha più di 55 o 60 anni e appare clinicamente stabile con la DMT, non ci sono buone linee guida per decidere se continuare o meno la terapia”. Inoltre, non è chiaro come procedere con un paziente se la disabilità progredisce anche se non ci sono prove di attività della malattia sulla diagnostica per immagini e non ci sono ricadute. “Personalmente, prendo una decisione individuale, caso per caso”, afferma il Prof. Oh.
Fonte: Simposio “Dalla SM pediatrica all’immunosenescenza – una discussione interattiva”. 35° Congresso del Comitato Europeo per il Trattamento e la Ricerca sulla Sclerosi Multipla, 13 settembre 2019, Stoccolma/S.
Letteratura:
- Mexhitaj I e altri. Sottoinsiemi anomali di cellule T effettrici e regolatorie nella sclerosi multipla di origine pediatrica. Brain 2019; 142: 617-632.
- Chitnis T, et al: Prova di fingolimod rispetto all’interferone beta-1a nella sclerosi multipla pediatrica. N Engl J Med 2018; 379: 1017-1027.
- Alroughani R, Boyko A: Sclerosi multipla pediatrica: una revisione. BMC Neurol 2018; 18: 27.
- McGinley M, Rossman IT, et al: Portare l’HEET: l’argomento del trattamento precoce ad alta efficacia per la sclerosi multipla ad esordio pediatrico. Neuroterapeutica 2017; 14: 985-998.
- Kavaliunas A, et al.: Importanza dell’inizio precoce del trattamento nel decorso clinico della sclerosi multipla. Mult Scler. 2017; 23: 1233-1240.
- Gold R, et al: Sicurezza complessiva ed efficacia in 10 anni di trattamento con dimetil fumarato a rilascio ritardato nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente. Ectrims 2019; Abstract P1397.
- Patas K, et al: Gravidanza e sclerosi multipla: il cross talk immunitario feto-materno e le sue implicazioni per l’attività della malattia. J Reprod Immunol 2013; 97: 140-146.
- Schweitzer F, et al: Età e rischi dei farmaci modificanti la malattia ad alta efficacia nella sclerosi multipla. Curr Opin Neurol 2019; 32: 305-312.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2020; 18(1): 38-39 (pubblicato il 28.1.20, prima della stampa).
