Sempre più persone vengono infettate di recente da malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide, in tutto il mondo. Poiché i sintomi scompaiono in modo indipendente, la malattia viene spesso sottovalutata dai pazienti. La PD Dr. med. Clara Lehmann, direttore medico del MVZ Infectiology (Università di Colonia) ha informato sulle possibilità diagnostiche e sugli approcci terapeutici al Congresso DGIM. La terapia di prima linea è ancora la penicillina.
Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) ha segnalato un continuo aumento delle nuove infezioni da lues in Europa alla fine del 2017. Nel 1493, le navi di Colombo avevano importato la sifilide dal nuovo continente al vecchio mondo. Oggi, anche gli Stati Uniti registrano nuovamente un aumento delle infezioni. Dal 2010, sempre più persone in tutto il mondo sono state infettate dal batterio Treponema pallidum, l’agente causale della sifilide.
La cosa difficile di questa malattia venerea, che progredisce per gradi, è che i sintomi scompaiono senza trattamento, ma la sifilide ha un decorso cronico se non viene trattata e può colpire tutti i sistemi di organi, come ha spiegato la Dr. med. Clara Lehmann, Direttore Medico dell’Infettivologia MVZ dell’Università di Colonia.
La penicillina rimane la terapia di prima linea
La buona notizia è che la malattia può ancora essere trattata bene con la penicillina. Una singola iniezione intramuscolare di benzilpenicillina-benzatina può curare un’infezione fresca. La sifilide latente tardiva di solito richiede solo tre iniezioni intramuscolari di penicillina a intervalli settimanali, mentre le varianti della neurosifilide e le forme terziarie richiedono una somministrazione endovenosa nell’arco di 14 giorni. In questo caso, il ceftriaxone può essere considerato un’alternativa alla penicillina (tab. 1).
Infezione attraverso rapporti sessuali non protetti
L’infezione primaria si verifica attraverso il contatto con il patogeno tramite lesioni minime della mucosa. Gli uomini che fanno sesso con gli uomini sono i più a rischio. Gli uomini rappresentano oggi la popolazione più numerosa di pazienti in Europa; la percentuale di donne infette era solo del 6,2% nel 2015. L’aumento delle infezioni attualmente osservato tra gli uomini omosessuali si spiega con una maggiore disponibilità a intraprendere comportamenti sessuali a rischio.
La terapia efficace dell’infezione da HIV ha fatto sì che il numero di cambi di partner e la percentuale di contatti sessuali a rischio siano aumentati di nuovo. L’HIV può ora essere trattato in modo che la carica virale sia inferiore al limite di rilevamento. Ciò significa che le persone colpite non possono più infettare il partner durante i rapporti sessuali non protetti, il che significa che si usano meno preservativi.
Circa tre settimane dopo un rapporto sessuale non protetto, si sviluppa un’ulcerazione indolore nel sito di penetrazione. A causa della crescita lenta delle spirochete, il periodo di incubazione è relativamente lungo, con un tempo di raddoppio di 30 ore. Sul pene si verifica un cancro duro e indolore (ulcus durum) come cosiddetto effetto primario. Questo guarisce senza terapia in 3-8 settimane. Di solito è accompagnata da una linfoadenite regionale. Poiché si tratta di una lesione indolore, chi ne soffre non sempre cerca aiuto, per cui spesso passa inosservata. Tuttavia, gli effetti primari possono anche manifestarsi come un’infezione nella zona della bocca o dell’ano.
Infezione da spirochete disseminata: la scimmia tra le malattie
Sebbene la risposta immunitaria iniziale porti alla guarigione spontanea dell’ulcus durum, la diffusione dell’infezione non si previene senza terapia: Gli agenti patogeni si diffondono inosservati in tutto il corpo. Alcune settimane o mesi dopo l’effetto primario, inizia la malattia generalizzata in circa un quarto dei pazienti non trattati. In questa seconda fase, la malattia si manifesta con un esantema maculare o papulare, noto anche come “morbillo a chiglia”. Si tratta di un’eruzione cutanea generalizzata e simmetrica sul tronco e sulle estremità, con un coinvolgimento patognomonico dei palmi e delle piante. Inoltre, si formano noduli piatti nelle pieghe della pelle.
I sintomi sistemici, come febbre, sensazione di malessere generale, cefalea e mialgia, si verificano nel contesto della diffusione ematogena e linfatica degli agenti patogeni; spesso anche i marcatori infiammatori sono elevati. Una linfadenopatia persistente o linfonodi inguinali ingrossati e talvolta dolorosi possono indicare la sifilide. “Questi sintomi scompaiono anche spontaneamente”, dice il dottor Lehmann, “e le persone colpite spesso non si accorgono di avere la sifilide. Il quadro clinico molto vario rende difficile la diagnosi. È importante considerare la sifilide come una diagnosi differenziale ed esaminare anche i partner sessuali. Tuttavia, le infezioni latenti sono altrettanto possibili. In questo caso, solo la sierologia è positiva prima che la malattia si trasformi in un’infezione cronica. Un prerequisito per l’infezione da contatto (contagio) è la presenza di lesioni treponemiche.
Decorso clinico: stadio terziario e neurosifilide
La terza fase, che può verificarsi all’incirca a partire dal terzo anno dopo l’infezione (non trattata), è caratterizzata da una reazione di difesa cellulare con simultanea deplezione del patogeno. I granulomi infiammatori (gomme) sulla pelle e sugli organi interni sono caratteristici di questa fase della malattia. Nella fase terziaria, lo scenario peggiore è la distruzione di uno o più organi. Nel sistema cardiovascolare, i vasi e le valvole possono essere colpiti, ad esempio sotto forma di insufficienza aortica o aneurisma aortico.
I pazienti con neurosifilide possono presentare i sintomi tipici della meningite o diventare evidenti a causa di complicazioni meningovascolari come la demenza (circa 20 anni dopo l’infezione iniziale). La Tabes dorsalis, in passato la forma più comune di neurosifilide, è il risultato della degenerazione dei cordoni posteriori del midollo spinale; i sintomi tipici sono il dolore che si diffonde nel basso ventre e nelle gambe (lancinante), oltre a parestesia e atassia.
Diagnostica: sierologia
Viene fatta una distinzione tra procedure di test non specifiche e specifiche. Il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) non specifico si basa sulla reazione del siero del paziente con un antigene cardiolipina. Diventa positivo nella quinta settimana di malattia ed è adatto come metodo di screening e per monitorare i progressi. Il test RPR (Rapid Plasma Reagin) è un test rapido. Entrambi i test sono marcatori di un’infezione acuta e sono adatti a valutare il successo della terapia. Il test TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test) serve come test specifico. Questo dimostra un’infezione da sifilide in qualsiasi momento.
Fonte: 124. Congresso del DGIM, Vecchie e nuove piaghe: malattie sessualmente trasmissibili (STD), 14-17 aprile 2018, Mannheim
Ulteriori letture:
- Clement ME, et al: Trattamento della sifilide: una revisione sistematica. JAMA 2014; 312(18): 1905-1917.
- Gandhi RT: Cartelle cliniche del Massachusetts General Hospital. Caso 40-2014. Un uomo di 57 anni con dolore inguinale, linfoadenopatia e infezione da HIV. N Engl J Med 2014; 371(26): 2511-2520.
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(3): 40-41
