L’uso dei cannabinoidi medicinali, che sono rimborsabili attraverso l’assicurazione sanitaria, ha visto molti cambiamenti negli ultimi anni. Questo si riflette anche in diverse dichiarazioni di consenso e linee guida attuali. Una panoramica delle raccomandazioni attuali è stata presentata al Congresso tedesco sul dolore di Mannheim.
Sul mercato esistono diversi principi attivi della cannabis rimborsabili, derivati dalla pianta di canapa. Il primo e più importante è il dronabinolo (tetraidrocannabinolo, THC), che è la sostanza pura per la produzione di farmaci da prescrizione, cioè priva di altre sostanze. In Svizzera, viene utilizzato principalmente per il dolore cronico e/o neuropatico e la spasticità. Nabiximols è disponibile come spray orale on-label per il trattamento della spasticità dolorosa, ad esempio nella SM. Tuttavia, alcuni pazienti riferiscono che provoca irritazione della mucosa orale. Il Nabiximols ha un rapporto THC:CBD (cannabidiolo) di 2,7:2,5. Gli estratti di cannabis contengono rapporti definiti di THC e CBD, simili ai nabiximoli, ma anche tutti gli altri ingredienti estratti dalla pianta di cannabis, come i terpeni. Il nabilone è un derivato sintetico del THC ed è disponibile in Nord America e anche in Germania come capsule da 1 mg su etichetta per la nausea e il vomito dopo la chemioterapia. Tuttavia, il medicinale non è registrato in Svizzera.
Infine, i fiori di cannabis sono disponibili per essere preparati in inalatori, come tè, biscotti o anche per essere fumati. Tuttavia, è necessaria una certa cautela per quanto riguarda il dosaggio corretto. “Sono cauto con i fiori. L’inondazione rapida attraverso l’inalazione e la vaporizzazione comporta un picco dopo 60-120 secondi – ma non voglio assolutamente questo in una terapia del dolore”, ha sottolineato il Prof. Dr. Roman Rolke, specialista in neurologia, con qualifica aggiuntiva in medicina palliativa, Clinica di Medicina Palliativa presso l’Ospedale Universitario RWTH Aachen. Gli estratti o le gocce oleose, invece, hanno un’insorgenza lenta, che rende possibile un migliore controllo nel dolore cronico. Nel caso del solo dolore tumorale, la raccomandazione è di prescrivere sempre anche un requisito ad azione rapida. Questo non vale per altre forme di dolore cronico.
Attenzione ai fiori di cannabis
Il neurologo ha riconosciuto che ci sono certamente situazioni in cui i fiori funzionano individualmente e possono essere una buona soluzione. In caso di spasticità frequente e prolungata, ad esempio, il Prof. Rolke può ben immaginare un’applicazione, così come in alcuni disturbi da riassorbimento, ad esempio nei pazienti con ileo dovuto al cancro, nei quali l’assunzione orale non è più ragionevolmente possibile e l’inalazione offre un’alternativa. Ma in generale, ha anche delle preoccupazioni sull’accuratezza dell’applicazione dei fiori e sul fumo: “Molti pazienti fumano i fiori senza filtro – e questo comporta un rischio significativamente maggiore di cancro, anche rispetto ai fumatori normali. Inoltre, come tè o pasticceria, spesso non si raggiunge la temperatura giusta per estrarre tutto ciò che c’è nel fiore”.
Indicazioni nel lavoro in hospice e palliativo
I cannabinoidi medicinali sono indicati per l’inappetenza, l’ansia, il dolore, la nausea e il vomito. Ma non nella depressione, dove sono disponibili antidepressivi efficaci, come ha spiegato l’esperto. “Ma se una persona sta molto male, ovviamente non c’è nulla da dire contro l’assunzione dell’effetto di miglioramento dell’umore”. Nella linea guida pratica sulla cannabis nella terapia del dolore della Società tedesca di medicina del dolore (DGS), gli autori scrivono che soprattutto il dolore è un’indicazione importante in molti settori: Il dolore spastico (nella SM), il dolore cronico, il dolore tumorale, il dolore non tumorale e il dolore neuropatico ricevono tutti il grado di raccomandazione A (= alto). Disturbi del sonno nel dolore cronico, nel dolore viscerale, nel dolore reumatologico, nel dolore muscolare e nella fibromialgia con grado di raccomandazione C.
Altre indicazioni della linea guida: nausea indotta dalla chemioterapia, sindrome di Tourette, ma anche glaucoma, distonia, malattia di Parkinson, demenza, ADHD, malattie respiratorie, sindrome dell’intestino irritabile. Tuttavia, non esiste una raccomandazione chiara per le indicazioni relative alla disfunzione vescicale e all’epilessia [1]. In sostanza, il Prof. Rolke ritiene che il lungo elenco di raccomandazioni A sia un po’ troppo ottimistico. Altre linee guida, come quelle della Società Tedesca del Dolore, sono più caute – cosa che il medico ritiene giustificata alla luce degli studi. “Ci è certamente permesso essere ottimisti per i nostri pazienti, ma dobbiamo stare attenti a non riversare tutto su di loro”.
Letteratura:
- Horlemann J, et al.: Linea guida pratica DGS Cannabis nella gestione del dolore 2018
- Häuser W, et al: Eur J Pain 2018; 22: 1547-1564
Fonte: Simposio di settore “Aggiornamento sulla cannabis medica – Dalle dichiarazioni di consenso alle esperienze nella pratica” al Rahman del Congresso tedesco sul dolore 2019 a Mannheim (D); Organizzatore: Tilray
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(11): 36 (pubblicato il 21.11.19, prima della stampa).
InFo PAIN & GERIATURE 2019, 1(1): 26-27
