L’angina pectoris può persistere o recidivare nonostante il successo della rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo. In questi casi, il trattamento antianginoso viene integrato. Per provare l’efficacia di questo approccio, è stato condotto uno studio clinico per dimostrare il potenziale beneficio a lungo termine e la sicurezza della trimetazidina come terapia aggiuntiva. Ma non l’ha fatto.
I pazienti che si sottopongono con successo a un intervento coronarico percutaneo (PCI) per l’angina pectoris e la sindrome coronarica acuta senza elevazione ST hanno di solito buoni esiti a lungo termine con una terapia medica ottimale. Tuttavia, i sintomi dell’angina pectoris o gli eventi cardiovascolari possono ancora ripresentarsi. Questo per evitare la somministrazione aggiuntiva di farmaci antianginosi. Finora questa procedura ha ricevuto una raccomandazione di Classe IIA nelle linee guida europee. La trimetazidina è un agente antianginoso che migliora il metabolismo energetico del miocardio ischemico e può migliorare gli esiti e i sintomi nei pazienti che sono stati recentemente sottoposti a PCI. La sostanza inibisce la beta-ossidazione degli acidi grassi e aumenta l’ossidazione del glucosio, riducendo così il consumo di ossigeno del miocardio.
In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo e guidato dagli eventi, 6007 pazienti sottoposti con successo a PCI sono stati studiati in 365 centri di 27 Paesi per cinque anni. I pazienti avevano un’età compresa tra 21 e 85 anni e avevano subito una PCI elettiva per angina stabile o una PCI urgente per angina instabile o infarto miocardico non-ST-segment elevation (NSTEMI) meno di 30 giorni prima della randomizzazione. Randomizzati a ricevere 35 mg di trimetazidina o placebo due volte al giorno.
L’endpoint primario di efficacia era una combinazione di morte cardiaca, ricovero in ospedale per un evento cardiaco, ricorrenza o persistenza di angina che richiedeva l’aggiunta, la modifica o l’aumento della dose di almeno un farmaco antianginoso, oppure ricorrenza o persistenza di angina che richiedeva un’angiografia coronarica.
Eventi endpoint molto rari
I risultati mostrano che l’incidenza non è significativamente diversa tra i due gruppi. Quindi, alla fine, non importava se i pazienti erano trattati con il principio attivo o con il placebo. Il rischio relativo nel gruppo della trimetazina era di 0,98 (95% CI 0,88-1,09; p=0,73). Questo era vero per i pazienti che avevano ricevuto una PCI per angina pectoris cronica e per i pazienti dopo NSTEMI. Inoltre, gli eventi endpoint erano piuttosto rari, pari al 25%. Anche un’analisi dei sottogruppi non ha rivelato alcuna differenza. I pazienti nel braccio verum non hanno avuto meno sintomi, né sono migliorati più frequentemente nella classificazione dell’angina secondo la CCS. 1219 (40-9%) dei 2983 pazienti del gruppo trimetazidina e 1230 (41-1%) dei 2990 pazienti del gruppo placebo hanno avuto eventi avversi gravi correlati al trattamento. Tuttavia, la somministrazione a lungo termine di trimetazidina non è stata associata a problemi di sicurezza statisticamente significativi.
I risultati fanno riflettere
È difficile capire come si sia arrivati a questi risultati deludenti. Una possibile ragione potrebbe essere il trattamento già buono delle persone colpite. Quasi tutti i pazienti avevano ricevuto una doppia terapia antiaggregante e stavano assumendo statine. Anche l’assunzione di altri farmaci antianginosi era la regola piuttosto che l’eccezione. L’83% assumeva beta-bloccanti, il 27% calcio-antagonisti, il 12% nitrati a lunga durata d’azione e il 22% altri agenti antianginosi. Tuttavia, l’uso di routine della trimetazidina 35 mg somministrata per via orale due volte al giorno per diversi anni dovrebbe essere riconsiderato. Non sembra influenzare la recidiva dell’angina o l’esito nei pazienti che ricevono una terapia medica ottimale dopo una PCI riuscita.
Ulteriori letture:
- Ferrari R, et al: Efficacia e sicurezza della trimetazidina dopo un intervento coronarico percutaneo (ATPCI): uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2020, 30 agosto. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31790-6
CARDIOVASC 2020; 19(4): 24 (pubblicato l’8.12.20, prima della stampa).
