Dall’11 al 13 aprile 2013, il Corso di revisione in Cardiologia clinica si è svolto a Zurigo per l’undicesima volta. Esperti di fama hanno trattato una varietà di argomenti del campo della “Terapia cardiaca” in brevi presentazioni. Riportiamo i punti salienti.
Bernhard Hess, MD, Zurigo, ha iniziato la sua presentazione con un aneddoto. Nel 1931 l’Arsenal FC ricevette un nuovo allenatore convinto che la luce del sole fosse importante per le “ossa forti”; i giocatori ricevettero un’esposizione regolare alla luce del sole – l’Arsenal FC divenne campione d’Inghilterra. Coincidenza?
Carenza di vitamina D: qual è il vantaggio della sostituzione?
Le definizioni di insufficienza di vitamina D e di carenza di vitamina D sono le seguenti -deficienza sono i seguenti:
- Riserve normali di vitamina D: 25-OH-D >75 nmol/l
- Insufficienza di vitamina D: 25-OH-D 50-75 nmol/l
- Carenza di vitamina D: 25-OH-D <50 nmol/l
In Svizzera, secondo gli ultimi dati, solo il 25,3% della popolazione ha livelli normali di vitamina D, il 36,5% ha un’insufficienza e il 38,2% ha una carenza manifesta di vitamina D. Due terzi di tutte le persone anziane hanno un apporto insufficiente di vitamina D. Uno dei motivi è la diminuzione dell’esposizione al sole a causa del rischio di tumori della pelle.
Oltre il 90% della vitamina D presente nell’organismo proviene dal precursore colecalciferolo, che si forma nella pelle sotto i raggi UV-B e viene metabolizzato nel fegato in 25-idrossi vitamina D. Solo una piccola percentuale di 25-OH vitamina D viene convertita dalla 1-α-idrossilasi renale in 1,25-diidrossivitamina D attiva a livello endocrino (cioè attraverso il sangue) (calcitriolo); l’80% del calcitriolo si forma localmente nei tessuti (endotelio, muscolo liscio vascolare, pelle, pancreas) dalla 1-α-idrossilasi tissutale. Il calcitriolo esercita numerose funzioni auto- e paracrine che non sono ancora state studiate a fondo. Quindi, la carenza di vitamina D porta a una diminuzione della forza muscolare, al diabete mellito a grappolo, alla stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, a disturbi della difesa immunitaria e a una riduzione dell’attività antitumorale. Dal punto di vista epidemiologico, la carenza di vitamina D aumenta la mortalità generale e la mortalità per malattie cardiovascolari, tumori e malattie respiratorie.
Numerosi studi dimostrano che dosi giornaliere di vitamina D fino a 4000 UI sono sicure, anche durante la gravidanza e l’allattamento. Tuttavia, una dose elevata di 500.000 UI di vitamina D somministrata annualmente ha portato a un aumento delle cadute e delle fratture nelle donne di età superiore ai 70 anni. Pertanto, oggi si raccomanda la sostituzione della vitamina D a intervalli più brevi. Questa misura è semplice, efficace dal punto di vista dei costi e vantaggiosa.
La cosa più sensata è raggiungere livelli costanti di vitamina D tra 75 e 100 nmol/l.
Statine: più danni che benefici?
Il Prof. Thomas Allison, MD, di Rochester, USA, ha preso le difese della terapia con statine. Sebbene molti studi clinici randomizzati dimostrino il beneficio delle statine nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi cardiovascolari, c’è ancora una controversia sul loro utilizzo. I problemi principali delle statine sono le miopatie, un possibile aumento del rischio di disturbi cognitivi e l’aumento del rischio di diabete.
Le miopatie si verificano in realtà nel 4-5% di tutti gli utilizzatori di statine. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, questo dolore muscolare è CK-negativo e non ha alcun effetto sulla forza e sulla resistenza muscolare. La miosite con innalzamento della CK e la rabdomiolisi sono eventi molto rari che colpiscono principalmente le persone che assumono dosi molto elevate di statine. Sono stati segnalati all’FDA possibili casi di demenza in seguito all’uso di statine, ma attualmente non ci sono prove convincenti che le statine causino il declino cognitivo. Gli studi osservazionali tendono a suggerire che le statine possono ritardare alcune forme di demenza.
Il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 aumenta quando si assumono (soprattutto dosi elevate di) statine. Tuttavia, questo aumento del rischio è legato ad altri fattori di rischio come l’obesità, la ridotta tolleranza al glucosio, l’ipertriglizeridemia e l’ipertensione. Affinché il rischio di diabete aumenti effettivamente con l’assunzione di statine, devono essere presenti tre di questi quattro fattori di rischio. È anche importante ricordare che per ogni caso di diabete causato dalle statine, sono stati evitati 2,5 decessi o eventi cardiovascolari.
Antagonista della vitamina K o nuovo anticoagulante?
Gli antagonisti della vitamina K (VKA) hanno svantaggi comunemente noti e sono impopolari per molti medici e pazienti, ha detto il Prof. Bernard J. Gersh, MD, di Rochester, USA. Ora che i nuovi anticoagulanti orali (NOAK) sono arrivati sul mercato, gli esperti e i media stanno già proclamando il “pensionamento della VKA”. Il Prof. Gersh ritiene che ciò non sia realistico, in quanto le VKA presentano anche importanti vantaggi: sono poco costose, ampiamente conosciute, efficaci e relativamente sicure. In alcuni pazienti, il loro utilizzo è ancora migliore rispetto alla terapia con NOAK.
Tuttavia, lo studio RE-LY e l’autorizzazione alla commercializzazione di dabigatran (Pradaxa®) hanno inaugurato una nuova era. I vantaggi e gli svantaggi sono illustrati nella Tabella 1.
Dabigatran, rivaroxaban (Xarelto®) e apixaban (Eliquis®) hanno tutti dimostrato un rischio ridotto di emorragia e sono più efficaci o almeno altrettanto efficaci del warfarin.
Tossicità epatica dovuta a farmaci
Il “danno epatico indotto da farmaci” (DILI) è stato spiegato dal Prof. Dr. med. Res Jost, Winterthur. Il 20% di tutti i ricoveri per ittero, il 10% di tutti i casi di epatite acuta e il 20-50% di tutte le insufficienze epatiche fulminanti sono causate da farmaci. Nell’80% dei pazienti, il responsabile è il paracetamolo, che non di rado viene assunto con intento suicida. Lo spettro delle manifestazioni della DILI va da un piccolo aumento degli enzimi epatici all’insufficienza epatica. La diagnosi precoce è fondamentale per la prognosi. I DILI sono anche la causa più comune di ritiro dal mercato di farmaci già introdotti.
Le DILI sono classificate in base alla causa (epatocellulare, colestatica, mista) e alla durata (acuta: fino a 6 settimane; subacuta: da 6 settimane a 6 mesi; cronica: più di 6 mesi). Gli enzimi epatici sono sempre elevati. Se la bilirubina >50 mmol/l e/o l’INR >1,5 aumentano, questo è un segno di maggiore gravità. Se tutti e tre i parametri sono elevati, è necessario il ricovero in ospedale.
Una DILI è una diagnosi di esclusione: esiste un’altra causa per il danno epatico (epatite virale, malattia autoimmune, tossicità da alcol?) Diversi fattori del paziente aumentano il rischio di tossicità epatica (Tab. 2).
Gli enzimi epatici aumentano leggermente e temporaneamente nel 10% dei pazienti che assumono statine. L’FDA ha recentemente deciso che il monitoraggio di routine degli enzimi epatici durante la terapia con statine non è utile perché il danno epatico dovuto all’uso di statine è raro e non può essere previsto nei singoli pazienti. I valori epatici devono quindi essere controllati all’inizio della terapia con statine; se questi sono normali, non sono necessari ulteriori controlli, a meno che non vi sia un sospetto clinico di tossicità epatica. La tossicità epatica non è comune con i nuovi anticoagulanti. Il relatore ha consigliato i seguenti siti web che forniscono maggiori informazioni sul problema del DILI:
Più potente non è sempre meglio
Il Prof. Dr. med. Hans Rickli, San Gallo, ha fornito informazioni sui diversi inibitori dell’aggregazione piastrinica (Tc) e sulla loro applicazione. Le attuali raccomandazioni ESC per STEMI, NSTEMI e perioperatorio sono complesse, così come le linee guida dei singoli ospedali su come procedere in caso di ACS acuta; sono possibili molteplici regimi di trattamento antitrombotico.
- Prasugrel o ticagrelor sono superiori al clopidogrel secondo gli studi TRITON e PLATO, rispettivamente.
- Non esiste un confronto diretto tra prasugrel e ticagrelor nel contesto acuto. Quando si valuta il beneficio dell’inibizione dell’aggregazione Tc, il rischio di emorragia è fondamentale; gli studi TRITON e PLATON non possono essere realmente confrontati perché sono stati studiati gruppi di pazienti diversi.
- Per un trattamento di rete di successo, può essere utile una strategia chiara e semplice.
- In caso di controindicazioni ai nuovi inibitori dell’aggregazione Tc e se è necessaria l’anticoagulazione orale, è ancora indicato il clopidogrel o non si devono usare i NOAK.
- Anche la combinazione con le nuove OAK non è basata su prove.
- Nella PCI elettiva con impianto di stent, non esistono ancora dati conclusivi sull’uso dei nuovi inibitori dell’aggregazione Tc.
- Il clopidogrel in aggiunta all’aspirina è ancora indicato.
- Nessuna indicazione per l’uso sistematico dei nuovi inibitori dell’aggregazione Tc nella CHD stabile.
Lo studio WOEST (pazienti dopo lo stenting) ha dimostrato che l’emorragia e il decesso si sono verificati più frequentemente con la tripla terapia (anticoagulazione orale, clopidogrel, ASA) rispetto alla doppia terapia (DAPT: anticoagulazione orale, clopidogrel). Ci sono indicazioni che l’omissione dell’ASA potrebbe portare a un miglioramento (minor rischio di sanguinamento senza aumentare il rischio di trombosi dello stent), ma la situazione non è chiara al riguardo. Il punteggio HAS-BLED può aiutare a valutare il rischio di sanguinamento (tabella 3).
Gli studi sulla durata della terapia antitrombotica dopo l’inserimento di uno stent a rilascio di farmaco (DES) hanno dimostrato che la DAPT è più vantaggiosa tra i sei e i dodici mesi. La DAPT più breve ha aumentato il rischio di morte o di attacco cardiaco, mentre quella più lunga ha aumentato il rischio di emorragia.
La controversia PPI non è ancora finita. Il pantoprazolo deve essere utilizzato quando viene somministrato il clopidogrel.
Fonte: 11° Corso di revisione di cardiologia clinica a Zurigo, 11 aprile 2013, Zurigo.
