La terapia dell’emicrania

L’emicrania è uno dei disturbi neurologici più comuni, con una prevalenza globale stimata al 14–15%. La prevalenza più alta è tra i 35 e i 39 anni, e le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini. La diagnosi di emicrania si basa principalmente su criteri clinici e sulla storia medica del paziente. Ad oggi, non esistono biomarcatori specifici della malattia, motivo per cui l’esclusione di una causa secondaria di cefalea è fondamentale per la diagnosi ed è inclusa nei criteri principali.

L’emicrania è uno dei disturbi neurologici più comuni, con una prevalenza globale stimata al 14–15% [1]. La prevalenza più alta è tra i 35 e i 39 anni e le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini [2].

La diagnosi di emicrania si basa principalmente su criteri clinici e sulla storia medica del paziente. Ad oggi, non esistono biomarcatori specifici della malattia, motivo per cui l’esclusione di una causa secondaria di cefalea è fondamentale per la diagnosi ed è inclusa nei criteri principali [3].

Sono necessari cinque attacchi per la diagnosi di emicrania senza aura, due attacchi per l’emicrania con aura, oltre alle caratteristiche richieste definite dalla Società Internazionale delle Cefalee (criteri ICHD-3). (Tab. 1). Viene fatta anche una distinzione tra emicrania episodica con e senza aura ed emicrania cronica con e senza aura. Va notato che questi criteri sono stati sviluppati, tra l’altro, per la ricerca scientifica. Ciò significa che viene posta particolare enfasi su un alto livello di specificità dei criteri. Al contrario, nella pratica clinica quotidiana è fondamentale non trascurare nessuna diagnosi. Per le situazioni in cui uno dei criteri richiesti relativi alla durata, al carattere del dolore e ai sintomi di accompagnamento non è soddisfatto, si può fare una diagnosi di probabile emicrania, a condizione che non soddisfino i criteri di un altro disturbo da cefalea (Tabella 1).

Le bandierine rosse per la cefalea, note con gli acronimi SNOOP4 [4] (Tabella 2) e SNOOP10 [5], sono utilizzate come ausili clinici per differenziare meglio le cause secondarie della cefalea. L’elenco SNOOP10 di bandiere rosse e arancioni è un’estensione dell’elenco SNOOP4, che ha aggiunto ulteriori sintomi che possono indicare una causa secondaria di cefalea (gravidanza e allattamento, dolore agli occhi con sintomi autonomici, insorgenza di cefalea dopo un trauma, uso eccessivo di antidolorifici o insorgenza dopo l’assunzione di un nuovo farmaco). Se si sospetta un disturbo secondario della cefalea, si devono valutare ulteriori esami di laboratorio e la diagnostica per immagini del cranio (preferibilmente una risonanza magnetica).

Il rinvio a uno specialista in neurologia deve essere fatto se c’è incertezza sulla diagnosi, se il trattamento è difficile o se ci sono comorbidità rilevanti che limitano la scelta delle terapie.

Terapia

Oltre alla scelta effettiva del farmaco e alle informazioni sui suoi effetti collaterali, i fattori decisivi nel trattamento dell’emicrania includono la considerazione delle preferenze e dei desideri del paziente, la definizione di obiettivi realistici, il riconoscimento dei fattori scatenanti (ad esempio, il digiuno, le mestruazioni) e l’informazione del paziente sul rischio di un uso eccessivo dei farmaci.

Un obiettivo terapeutico realistico non è quello di curare l’emicrania, ma soprattutto di ridurre la frequenza, la gravità e la durata degli attacchi di emicrania e le restrizioni associate, in modo da ripristinare la capacità del paziente di funzionare nella vita quotidiana o professionale.

La terapia dell’emicrania può essere suddivisa in tre gruppi:

1. Terapia farmacologica acuta
2. Profilassi farmacologica
3. terapia non farmacologica

Terapia farmacologica acuta

L’obiettivo della terapia farmacologica acuta è ottenere un sollievo rapido e duraturo dal dolore. Nelle sperimentazioni farmacologiche per il trattamento acuto dell’emicrania, viene spesso valutata la percentuale di pazienti che sono liberi dal dolore 2 ore dopo l’assunzione del farmaco [6]. La terapia acuta deve essere intrapresa all’inizio della fase di cefalea, quando il mal di testa è ancora lieve [7].

Le cefalee ricorrenti si verificano quando, dopo un iniziale sollievo o liberazione dal dolore, si ripresenta una cefalea da moderata a grave entro 24 ore [8]. In questi casi, è preferibile un farmaco a lunga durata d’azione.

La maggior parte dei pazienti ha già avuto esperienza con i classici FANS e analgesici [7]. Questi includono preparazioni come il diclofenac, l’ibuprofene e l’acido acetilsalicilico, il metamizolo e il naprossene. (Tab. 3, Raccomandazione terapeutica della Società Svizzera per le Cefalee 2021). Esistono anche preparazioni combinate fisse con ASA, paracetamolo e caffeina che hanno dimostrato efficacia negli studi [9] (in Svizzera sono disponibili solo preparazioni combinate di paracetamolo e caffeina). Va notato che questi farmaci devono essere assunti precocemente e in dosi elevate, in modo da poter interrompere l’attacco. Il paracetamolo da solo è meno efficace contro l’emicrania rispetto ai FANS ed è consigliato se i FANS non sono tollerati o se ci sono controindicazioni [7,9]. Gli oppioidi non sono raccomandati nel trattamento acuto dell’emicrania, in quanto hanno un’efficacia limitata ed effetti collaterali come nausea e vomito, creano potenzialmente dipendenza e possono portare più rapidamente a un uso eccessivo di farmaci [9].

L’uso di metoclopramide e domperidone è raccomandato per i sintomi di accompagnamento dell’emicrania, nausea e vomito (Tabella 3) . Le ergotamine non sono più disponibili in Svizzera e non hanno più alcun valore nel trattamento acuto dell’emicrania a causa del loro profilo di effetti collaterali sfavorevoli (nausea, vomito, effetti collaterali cardiovascolari).

Triptani

I triptani sono il farmaco di scelta per l’emicrania da moderata a grave che non risponde adeguatamente ai FANS o agli analgesici. Va notato, tuttavia, che i pazienti stessi in genere determinano rapidamente se i loro attacchi rispondono ai FANS o agli analgesici. Naturalmente, i triptani possono essere utilizzati anche senza provare prima un FANS. È inoltre importante puntare all’uso precoce di un dosaggio adeguato, se necessario anche in combinazione con un antiemetico o un FANS. Attualmente esistono sette diversi triptani (Tab. 4, Raccomandazione terapeutica della Società Svizzera per le Cefalee 2021).

Oltre alle compresse, alcuni triptani sono disponibili anche come spray nasali o iniezioni sottocutanee. Tuttavia, i pazienti preferiscono assumere le compresse [3]. Esistono differenze di prezzo, di inizio d’azione e di durata d’azione tra i singoli preparati (Tabella 4), che devono essere prese in considerazione al momento della prescrizione. La maggior parte dei preparati triptani orali ha effetto dopo 20-60 minuti [10]. Il sumatriptan sottocutaneo ha l’insorgenza d’azione più rapida dopo dieci minuti [11], ma il frovatriptan e il naratriptan hanno un’insorgenza d’azione più lenta (fino a quattro ore) [12], ma allo stesso tempo una durata d’azione più lunga, motivo per cui sono spesso utilizzati per le cefalee ricorrenti, anche in combinazione con un FANS ad azione rapida [9].

L’iniezione sottocutanea ha l’insorgenza d’azione più rapida (circa dieci minuti) ed è anche la più efficace [10]. L’uso di un’iniezione può essere preso in considerazione nei pazienti la cui emicrania raggiunge rapidamente il picco del dolore o che si svegliano al mattino con un’emicrania avanzata e/o che soffrono di gravi sintomi di accompagnamento.
ptomeni (nausea/emesi). In alternativa, si può utilizzare anche lo spray nasale, che ha un inizio d’azione leggermente più tardivo rispetto alla siringa [13]. Eletriptan e rizatriptan hanno l’inizio d’azione più rapido tra le compresse (circa 30 minuti) [9]. Il triptano deve essere assunto all’inizio della fase di cefalea, ma non durante l’aura, poiché non è stata dimostrata alcuna efficacia in questo caso, nemmeno contro l’aura [3].

Se l’effetto è insufficiente/assente, si può assumere una seconda dose dopo 2-4 ore (a seconda della preparazione). Se il mal di testa non migliora, il prossimo attacco di emicrania può essere combinato con un FANS. Se un triptano non funziona, si raccomanda di passare a un altro triptano dopo tre tentativi infruttuosi. In alternativa, può anche passare all’applicazione sottocutanea o nasale. È interessante notare che circa il 30% dei pazienti non risponde ai triptani [14]. I pazienti devono essere informati di non combinare diversi triptani durante lo stesso attacco di emicrania. Inoltre, l’uso dei triptani dovrebbe essere limitato a meno di dieci giorni al mese, per evitare il rischio di una cefalea da uso eccessivo di farmaci.

Effetti collaterali, controindicazioni e precauzioni

Gli effetti collaterali più comuni dei triptani sono una sensazione di tensione nella regione del collo e del torace, sonnolenza, parestesia, vertigini, stanchezza e vampate di calore [3,9,15]. Almotriptan e naratriptan sono stati associati al minor numero di effetti collaterali nelle meta-analisi [16]. I pazienti con malattia coronarica, angina pectoris, ipertensione non controllata, malattia occlusiva arteriosa periferica, dopo un attacco cardiaco, un attacco ischemico transitorio o un infarto cerebrale non devono usare i triptani [9].

I triptani non devono essere utilizzati per l’emicrania emiplegica e l’emicrania con aura cerebrale. L’ipotesi di fondo è che i sintomi neurologici in queste due forme di emicrania siano associati alla vasocostrizione cerebrale, che potrebbe essere esacerbata dalla somministrazione di triptani, aumentando il rischio di infarto emicranico [17]. Tuttavia, gli studi retrospettivi non sono ancora riusciti a confermare questa teoria [18].

Secondo il parere degli esperti, il rischio di sindrome da serotonina con i triptani in combinazione con un inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) o un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) è considerato basso [9].

Nuovi farmaci

Ditane e Gepante sono la nuova generazione di farmaci per il trattamento acuto dell’emicrania. Il Lasmiditan è un agonista selettivo del recettore della serotonina 5-HT1F e, a differenza dei triptani, non ha un effetto vasocostrittore, motivo per cui potrebbe essere utilizzato nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare [19–22]. Le cosiddette piccole molecole Gepante, che comprendono Atogepant, Ubrogepant e Rimegepant [23,24], sono antagonisti di seconda generazione dei recettori CGRP. Di questi, Rimegepant è stato recentemente autorizzato in Svizzera, anche se la situazione dei rimborsi e il suo significato nel panorama terapeutico restano da vedere.

Stato migraenosus

Secondo i criteri dell’ICHD-3, lo status migraenosus è un attacco di emicrania che dura più di 72 ore e provoca una grave compromissione. Nella maggior parte dei casi, i pazienti non sono stati in grado di ottenere un miglioramento rilevante dei sintomi con la terapia orale acuta. Secondo il consenso degli esperti, i corticosteroidi sono raccomandati per il trattamento dello status migraenosus [25], ad esempio 100 mg di Spiricort p.o. per tre giorni.

Profilassi farmacologica

L’obiettivo della profilassi farmacologica è quello di ridurre la frequenza, la durata e la gravità degli attacchi di emicrania [9]. Inoltre, la profilassi farmacologica può migliorare la risposta alla terapia acuta [26].

L’indicazione per la profilassi farmacologica si basa sulla frequenza degli attacchi, sulla riduzione della qualità di vita e sul rischio di un uso eccessivo di farmaci (Fig. 1) [9]. Esistono anche altri criteri non basati sull’evidenza (Panoramica 1). Prima di iniziare la profilassi farmacologica, i pazienti devono essere informati sull’obiettivo e sulla durata di tale terapia, sulle possibili opzioni e sui loro effetti collaterali. È anche importante mostrare l’orizzonte temporale, poiché la maggior parte della profilassi farmacologica di solito non funziona immediatamente a causa della fase di dosaggio necessaria, ma solo alcune settimane o mesi dopo [7]. Dovrebbero essere registrate in anticipo anche le comorbidità (ad esempio, ipertensione arteriosa, disturbo depressivo), che potrebbero avere un ruolo nella scelta del farmaco.

La profilassi farmacologica è tipicamente considerata efficace se si ottiene una riduzione del 50% del numero di giorni di emicrania [9,26], una riduzione rilevante della durata e della gravità degli attacchi o una migliore risposta alla terapia farmacologica acuta [4]. Per la valutazione dell’efficacia degli anticorpi CGRP si applicano linee guida speciali nel contesto dell’estensione di un’approvazione dei costi. In ultima analisi, tuttavia, è necessario chiedere anche le impressioni personali dei pazienti, che sono nella posizione migliore per valutare i benefici in prima persona.

Per ridurre l’insorgenza di effetti collaterali, si raccomanda di iniziare con la dose più bassa possibile del farmaco e di aumentarla ogni 1-2 settimane fino a raggiungere la dose target o la dose minima tollerata [4]. L’efficacia viene valutata dopo un periodo di trattamento di due mesi alla dose target o alla dose tollerata. L’efficacia degli anticorpi CGRP (recettore) deve essere valutata dopo 3 e 6 mesi, mentre il trattamento con la tossina botulinica A deve essere valutato dopo 6–9 mesi, cioè dopo tre sessioni di trattamento [7].

La risposta alla terapia dovrebbe essere documentata almeno con un diario del mal di testa, in cui i pazienti registrano anche l’intensità del mal di testa e l’assunzione di farmaci acuti. Nel caso della profilassi orale tradizionale, si può valutare un’interruzione della terapia dopo un periodo di successo di 6–12 mesi (raccomandazione terapeutica della Società Svizzera per le Cefalee 2021, [7]).

La Tabella 5 mostra i farmaci per i quali esiste un alto livello di evidenza scientifica [9]. Inoltre, esistono altri farmaci utilizzati come profilassi, che hanno un livello di evidenza inferiore [9]:

• Inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI): venlafaxina (75-150 mg/die), duloxetina (30-60 mg/die)
• Farmaci per la pressione sanguigna: Lisinopril (20 mg/giorno) [27], Candesartan (8-16 mg/giorno) [28]
• Magnesio (20-25 mmol/giorno) [9]

Per i beta-bloccanti propanololo e metoprololo, il calcio antagonista flunarizina e i farmaci antiepilettici topiramato e acido valproico (off label e programma di prevenzione della gravidanza), nonché l’antidepressivo triciclico amitriptilina, l’efficacia è ben documentata in studi controllati o esiste una buona evidenza scientifica [9]. Sono considerati una terapia di prima linea nella profilassi farmacologica dell’emicrania. La tossina botulinica A è stata recentemente autorizzata per l’emicrania cronica [29,30]; la questione del rimborso è ancora aperta.

I profilattici orali tradizionali non sono stati sviluppati specificamente per l’emicrania e non è raro che si verifichino effetti collaterali limitanti, a volte anche prima di raggiungere la dose target. La scelta del preparato dipende dall’efficacia, dalla preferenza del paziente, dal profilo degli effetti collaterali e dalle comorbidità [26]. In un paziente con umore depressivo e difficoltà ad addormentarsi, ad esempio, l’amitriptilina dovrebbe essere considerata come profilassi, in quanto l’effetto collaterale della stanchezza potrebbe essere utilizzato come effetto collaterale positivo contro la difficoltà ad addormentarsi. In un paziente in sovrappeso, invece, si dovrebbe parlare di topiramato come profilassi, che può causare una perdita di peso come potenziale effetto collaterale. Il valproato è teratogeno, motivo per cui non deve essere usato nelle donne in età fertile.

Anticorpi contro il CGRP (recettore)

Da alcuni anni sono disponibili come terapia di seconda linea gli anticorpi monoclonali contro il recettore CGRP o contro il CGRP, la cui efficacia nella profilassi dell’emicrania è stata dimostrata in diversi studi [31–38] (Tabella 6). In Svizzera, la prescrizione di anticorpi monoclonali è soggetta a una limitazione:

• Il farmaco può essere prescritto solo da uno specialista neurologo.
• Presenza di emicrania cronica (>15 giorni di mal di testa, di cui almeno otto di emicrania, negli ultimi tre mesi) o emicrania episodica ad alta frequenza (almeno otto giorni di emicrania negli ultimi tre mesi).
• Terapia infruttuosa con almeno due terapie profilattiche di prima linea durante tre mesi o comparsa di effetti collaterali rilevanti con almeno due terapie profilattiche di prima linea o presenza di controindicazioni per tutte le terapie di prima linea.

Dopo un anno di terapia, è necessaria una pausa terapeutica. Se il paziente ha una ricaduta durante questo periodo entro i sei mesi successivi (otto giorni di emicrania nell’arco di 30 giorni), è possibile presentare una nuova domanda per una terapia di un anno.

Effetti collaterali e precauzioni

Gli anticorpi CGRP sono generalmente ben tollerati. Gli effetti collaterali più comuni sono dolore, prurito e infiammazione localizzati nell’area dei siti di iniezione, nonché costipazione.

Le controindicazioni sono l’ipersensibilità alla sostanza o ad altri ingredienti [9]. Gli anticorpi CGRP (recettori) non devono essere utilizzati durante la gravidanza [9]. Si consiglia cautela anche nei pazienti con sindrome di Raynaud e ipertensione arteriosa in co-morbilità. Gli studi di autorizzazione hanno per lo più escluso i pazienti di età superiore ai 65 anni dalla partecipazione allo studio, per cui la sicurezza in questo gruppo non è ancora stata dimostrata e bisogna attendere gli studi sul mondo reale.

Terapia non farmacologica

La terapia non farmacologica comprende misure che possono essere adottate durante l’attacco e anche come profilassi. I pazienti che sono riluttanti a sottoporsi alla terapia farmacologica possono iniziare con misure non farmacologiche. Allo stesso tempo, queste misure sono consigliate anche in aggiunta e in parallelo alla terapia farmacologica per l’emicrania.

Spesso può essere d’aiuto identificare i potenziali fattori scatenanti e cercare di evitarli o trattarli. Per esempio, raccomandiamo misure comportamentali come mangiare pasti regolari (evitando il digiuno), trattare eventuali disturbi del sonno, svolgere attività fisica regolare (soprattutto sport di resistenza) [39] e imparare strategie per gestire meglio o ridurre lo stress.

I metodi di rilassamento, come il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, in cui vengono messi in tensione e rilassati gruppi muscolari specifici, si basano sul presupposto fondamentale che i pazienti affetti da emicrania presentano una maggiore attivazione autonomica, che può essere ridotta attraverso esercizi sistematici di rilassamento [40].

I metodi di biofeedback sono interventi terapeutici che utilizzano la tecnologia per registrare le funzioni fisiologiche o autonomiche che altrimenti non vengono percepite coscientemente, per poi fornire un feedback visivo e/o acustico e influenzarle nella direzione desiderata durante le sessioni di formazione [41]. Questo può portare a una migliore regolazione della tensione e del rilassamento.

Entrambi i metodi, così come la terapia cognitivo-comportamentale, sono raccomandati dalle società di cefalea svizzera e tedesca per la prevenzione dell’emicrania. Le meta-analisi hanno dimostrato l’efficacia di queste procedure. L’efficacia è paragonabile [42].

Anche la neurostimolazione non invasiva del nervo trigemino e del nervo vago fa parte delle opzioni di trattamento non farmacologico dell’emicrania. La stimolazione esterna del nervo trigemino sopraorbitale e del nervo trocleare (neurostimolazione transcutanea sopraorbitale) con un piccolo dispositivo (Cefaly) ha dimostrato efficacia nel trattamento acuto e nella profilassi dell’emicrania [43,44]. Secondo il produttore, il dispositivo può essere testato per un mese dopo l’acquisto e può essere restituito se non ha effetto.

Il dispositivo Gamma Core stimola il nervo vago nella zona del collo (stimolazione transcutanea non invasiva del nervo vago). Gli studi randomizzati controllati con placebo condotti a questo scopo non sono stati in grado di mostrare alcuna differenza significativa nella riduzione dei giorni di emicrania mensili [45,46], motivo per cui nella pratica lo utilizziamo solo in casi individuali.

Esistono revisioni dell’agopuntura [47] che valutano il suo utilizzo come opzione efficace sia per la terapia acuta che per la profilassi. Tuttavia, la qualità dei singoli studi è scarsa, per cui non è possibile formulare una raccomandazione chiara [9] La Figura 1 mostra ancora una volta la procedura per quanto riguarda la profilassi farmacologica dell’emicrania.

Trattamento dell’emicrania mestruale

La profilassi a breve termine può essere utilizzata per l’emicrania mestruale con/senza aura. L’emicrania mestruale è definita secondo i criteri ICHD-3 come: Attacchi di emicrania con/senza aura che iniziano nei giorni 1 ± 2 (cioè dal giorno -2 al giorno +3) delle mestruazioni in almeno due dei tre cicli mestruali e in nessun altro momento del ciclo. Si può ricorrere alla profilassi a breve termine assumendo naprossene 2× 500 mg e/o un triptano a lunga durata d’azione (frovatriptan o naratriptan) due giorni prima dell’inizio delle mestruazioni per un totale di cinque giorni [9].

Trattamento dell’emicrania in gravidanza

Durante la gravidanza, soprattutto nella 2. e Nel terzo trimestre, il numero di attacchi di emicrania diminuisce per la maggior parte delle donne [48,49]. Dopo il parto, più della metà delle madri sperimenta di nuovo un aumento degli attacchi di emicrania, che può anche essere in parte attribuito a fattori scatenanti aggiuntivi come la mancanza di sonno e lo stress [48].

Molti farmaci che potrebbero essere utilizzati per trattare l’emicrania non devono essere assunti durante la gravidanza. Ciò è dovuto al fatto che le donne in gravidanza sono generalmente escluse dagli studi di approvazione randomizzati e controllati. Inoltre, è stato dimostrato che alcuni farmaci aumentano il rischio di disturbi dello sviluppo fetale e/o di malformazioni o di aborti prematuri [50]. La maggior parte dei dati sulla sicurezza della terapia farmacologica durante la gravidanza e l’allattamento proviene da studi osservazionali, con tutti i loro punti di forza e di debolezza.

Gli attacchi di emicrania durante la gravidanza dovrebbero, se possibile, essere trattati principalmente con misure non farmacologiche, come la protezione dagli stimoli, il riposo e gli esercizi di rilassamento. Tuttavia, l’uso di farmaci può essere necessario per gli attacchi di emicrania gravi. I farmaci autorizzati per questo scopo devono essere utilizzati per il minor tempo possibile, al fine di minimizzare i rischi potenziali [50].

Il paracetamolo è generalmente l’analgesico di scelta durante la gravidanza. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che l’esposizione intrauterina al paracetamolo può alterare lo sviluppo fetale e aumentare il rischio di disturbi dello sviluppo neurologico, riproduttivo e urogenitale [51]. L’uso del paracetamolo deve quindi essere limitato al periodo più breve possibile.

A differenza delle linee guida tedesche sulle cefalee, in Svizzera siamo più cauti nell’uso dei FANS e dei triptani durante la gravidanza (raccomandazioni terapeutiche della Società Svizzera per le Cefalee 2021) e raccomandiamo l’uso del paracetamolo come farmaco di scelta con la riserva di cui sopra. I FANS come l’ibuprofene e l’acido acetilsalicilico non devono essere assunti, soprattutto nel terzo trimestre, a causa del rischio di aborto spontaneo e di chiusura prematura del dotto arterioso botalli [50]. Per quanto riguarda i triptani, non ci sono prove in diversi studi di coorte e di registro che portino a malformazioni fetali o a complicazioni della gravidanza [9,50]. Il maggior numero di dati è disponibile per il sumatriptan, motivo per cui l’uso del sumatriptan per gli attacchi di emicrania grave può essere discusso in casi individuali [9].

La maggior parte dei farmaci profilattici è controindicata durante la gravidanza e l’allattamento e deve essere interrotta durante questo periodo. Se la profilassi farmacologica è ancora necessaria da un punto di vista medico, il propanololo [50], il metoprololo e l’amitriptilina [9] sono possibili preparazioni, ma tali decisioni devono essere prese insieme al ginecologo curante con le precauzioni e il monitoraggio appropriati.

Gli anticorpi monoclonali contro il CGRP o il recettore del CGRP non devono essere utilizzati durante la gravidanza e l’allattamento. Devono essere interrotti all’inizio o prima di una gravidanza pianificata.

Allattamento al seno

Per l’allattamento esistono gli stessi problemi della gravidanza. Non ci sono dati sufficienti sugli aspetti della sicurezza, per cui anche in questo caso vale la raccomandazione di adottare principalmente misure non medicinali.

L’uso breve di paracetamolo e ibuprofene è consentito in caso di attacchi di emicrania gravi, poiché solo piccole quantità di questi farmaci passano nel latte materno, il che significa che l’allattamento al seno non deve essere interrotto [50,52]. Eletriptan e sumatriptan sono possibili anche durante l’allattamento. Il propanololo e il magnesio possono essere utilizzati come farmaci profilattici [50]. Tutti gli altri preparati non devono essere assunti durante l’allattamento.

Messaggi da portare a casa

• La diagnosi di emicrania viene fatta clinicamente utilizzando i criteri ICHD-3 e tenendo conto di eventuali segnali di allarme.
• La terapia farmacologica acuta per l’emicrania non trattata è inizialmente costituita da FANS o analgesici. I triptani sono il farmaco di scelta in caso di risposta inadeguata o di attacchi di emicrania da moderati a gravi.
• La profilassi farmacologica può essere discussa in caso di 3 o più attacchi di emicrania al mese che comportano una restrizione rilevante nonostante un’adeguata terapia acuta.
• Amitriptilina, flunarizina, propanololo, metoprololo e topiramato sono considerati la terapia di prima linea.
• Il valproato è off-label, ma ha anche un alto livello di evidenza per la sua efficacia come profilassi dell’emicrania.
• Il topiramato e soprattutto il valproato sono teratogeni e non devono essere utilizzati nelle donne in età fertile.
• Gli anticorpi monoclonali contro il CGRP (recettore) (erenumab, galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) e la tossina botulinica A (sebbene approvata solo per l’emicrania cronica) sono considerati terapie di seconda linea per la profilassi farmacologica dell’emicrania.
• La terapia non farmacologica (terapia comportamentale, tecniche di rilassamento, biofeedback, neurostimolatori) è raccomandata in aggiunta alla terapia farmacologica per l’emicrania.

Letteratura:

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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 4–13