La terapia sintomatica è rapida ed efficace

Il trattamento delle malattie allergiche, indipendentemente dalla fonte o dalla causa scatenante. dell’agente, si basa su tre principi: evitamento, trattamento sintomatico e trattamenti specifici per l’allergene, come l’immunoterapia specifica. Il più delle volte si ricorre alla terapia sintomatica/medicinale, a causa della talvolta difficile realizzazione della profilassi dell’esposizione e nell’ignoranza del trattamento allergene-specifico. Oggi disponiamo di vari gruppi di sostanze efficaci che, utilizzate singolarmente o in combinazione, spesso portano a un buon risultato terapeutico.

Per scatenare i sintomi allergici, mediati dalle IgE, è necessaria la sensibilizzazione alla sostanza scatenante, cioè deve esserci stato un contatto con l’allergene causale almeno una volta prima della reazione. In generale, le opzioni di trattamento delle malattie allergiche – indipendentemente dall’allergene – si basano su tre principi:

1. Evitare l’allergene (quando possibile)
2. Trattamento farmacologico (per i sintomi)
3. terapia specifica.

Evitare un innesco non è sempre un compito facile. Per esempio, è più facile prescrivere un’alternativa a un antibiotico a base di penicillina per il trattamento di un’infezione che evitare una puntura di vespa.

Nel caso di un’esposizione perenne agli allergeni – per lo più allergia indoor – evitare una fonte è spesso particolarmente difficile. L’esposizione agli allergeni dell’acaro della polvere di casa di solito non viene percepita in modo acuto, in quanto l’infiammazione latente si manifesta all’inizio solo in determinate circostanze, ad esempio durante le attività sportive con respiro corto. Se è stata diagnosticata un’allergia all’acaro della polvere domestica, la concentrazione di allergeni dell’acaro può essere ridotta con misure igieniche coerenti, in modo da rendere più difficili le condizioni di vita per gli acari (Tab. 1).

Anche se spesso screditate, le fodere a prova di allergeni degli acari della polvere di casa sono misure sensate, perché le fodere testate possono ridurre significativamente il contenuto di allergeni [1]. Tuttavia, i costi non sono attualmente coperti dalle compagnie di assicurazione sanitaria. 

La procedura per la diagnosi di allergia agli animali domestici è più problematica, perché sia i gatti che i cani sono considerati “membri della famiglia”. In queste situazioni, è urgente che gli animali non abbiano più accesso alla camera da letto. Fondamentalmente, si applicano le stesse misure correttive di un’allergia agli acari della polvere o alla muffa, ossia la pulizia regolare dei salotti, dei tappeti e delle aree di deposito della polvere. In linea di principio, per le persone allergiche non è consigliabile tenere animali domestici.
I sintomi mucosali e respiratori possono spesso attenuarsi con l’esposizione regolare all’allergene cronico. Anche se di solito la respirazione nasale è persistentemente ostruita o gli occhi sono sempre leggermente arrossati, il paziente trova i disturbi meno fastidiosi rispetto all’allergico al polline che reagisce acutamente da un’ora all’altra con starnuti, rinite acquosa o congiuntivite [2].

Mentre i sintomi delle persone allergiche al polline sono scatenati da sostanze messaggere rilasciate dai mastociti, come l’istamina o i leucotrieni, le persone allergiche all’acaro della polvere domestica presentano un’infiammazione cronica della mucosa mantenuta dai linfociti e dagli eosinofili. Questo spiega perché gli antistaminici non sono sempre sufficientemente efficaci nonostante l’evidente allergia, ma solo i farmaci antinfiammatori come i corticosteroidi topici (KS) portano all’obiettivo. A volte il processo infiammatorio progredisce, come nel caso di alcune allergie professionali (ad esempio, isocianati, platino), per cui anche un cambiamento di luogo o di occupazione non sempre porta a una riduzione dei sintomi.

I contatti stagionali con gli allergeni possono difficilmente essere evitati e di solito vengono trattati in modo sintomatico o poi specifico attraverso l’immunoterapia. L’allergia al polline può manifestarsi anche se la pianta scatenante fiorisce a chilometri di distanza. Tuttavia, si possono adottare alcune misure preventive per le allergie di origine aerogena. Ad esempio, può informarsi sulle fasi di fioritura delle piante allergiche utilizzando le app per il polline o su Internet e, preferibilmente, tenere le finestre chiuse in questo periodo e limitare i soggiorni all’aperto al minimo indispensabile.

Trattamento farmacologico delle allergie respiratorie

La terapia sintomatica è quella più comunemente utilizzata, in quanto di solito è rapida ed efficace. Diversi preparati possono essere acquistati come prodotti “da banco” (OTC) direttamente in farmacia. Ma spesso il trattamento deve essere ottimizzato, ed è per questo che una visita dal medico è inevitabile. Il problema principale del successo della terapia farmacologica è la mancanza di conoscenza di come e quando i farmaci devono essere utilizzati, in modo da ottenere la liberazione dai sintomi. È importante che, in presenza di sintomi, la terapia venga eseguita in modo costante per due o tre settimane, indipendentemente dalle condizioni climatiche. Esistono diverse opzioni di trattamento disponibili sul mercato per la rinite o la congiuntivite allergica. Due classi di sostanze, ovvero gli antistaminici e i KS topici, sono considerati una terapia basata sull’evidenza per le malattie allergiche sia stagionali che annuali, sia nei bambini che negli adulti [3].

Antistaminici: poiché l’istamina è considerata la sostanza mediatrice più importante per i sintomi allergici acuti, l’uso di antistaminici è comprensibile per la maggior parte degli utenti. Nei casi di lieve disagio, l’uso di antistaminici topici può essere sufficiente per il trattamento della congiuntivite o della rinite allergica (tab. 2). I portatori di lenti devono rispettare il tempo consigliato di 10 minuti tra l’applicazione delle gocce e l’inserimento delle lenti o astenersi dall’uso delle lenti a contatto durante la fase sintomatica.

Dopo la somministrazione orale, gli antistaminici fanno effetto entro 30-60 minuti. Poiché gli antistaminici di prima generazione sono generalmente sedativi e possono avere altri effetti collaterali spiacevoli come la secchezza delle fauci, gli antistaminici di seconda generazione dovrebbero essere prescritti per il trattamento dei sintomi allergici quotidiani (tab. 3). La fexofenadina e la bilastina, in particolare, non sembrano attraversare la barriera emato-encefalica [4]. D’altra parte, la cetirizina, di cui sono disponibili diversi generici OTC, porta praticamente obbligatoriamente alla stanchezza quando la dose viene raddoppiata. Pertanto, soprattutto i conducenti di auto o aerei dovrebbero essere informati di questi potenziali effetti collaterali degli antistaminici [5].

Corticosteroidi topici: le reazioni allergiche provocano reazioni infiammatorie innescate dalle cellule T, dagli eosinofili e dai basofili con il rilascio di varie citochine e mediatori, il che spiega l’efficacia dei corticosteroidi (tabelle 4 e 5) .

Sono indicati, ad esempio, quando c’è una reazione infiammatoria cronica con blocco della respirazione nasale. Alcuni studi hanno dimostrato che i corticosteroidi topici sono più efficaci degli antistaminici orali, soprattutto in presenza di rinopatia ostruttiva, motivo per cui vengono utilizzati come terapia di prima linea per la rinite allergica intermittente in alcuni Paesi [6]. L’effetto terapeutico ottimale si ottiene dopo tre o cinque giorni. I corticosteroidi topici possono essere utilizzati per diversi mesi.

L’effetto collaterale più comune dell’applicazione nasale è la secchezza della mucosa con una maggiore predisposizione all’epistassi, che può essere ridotta con l’uso aggiuntivo di un unguento nasale lubrificante. Con l’uso costante di corticosteroidi topici nasali, spesso si osserva anche una diminuzione della congiuntivite allergica concomitante.

I corticosteroidi topici sono anche la terapia di base per l’asma, in combinazione con un beta2-agonista a seconda della gravità dell’asma [7]. Gli effetti collaterali possono includere raucedine o, raramente, candidosi faringea, che di solito possono essere evitati con un risciacquo costante della bocca dopo l’applicazione o con l’utilizzo di camere di adescamento (raccomandazione generale per gli inalatori a dose dosata). In caso di raucedine, può essere utile passare a un altro preparato. Sebbene gli effetti collaterali dei corticosteroidi topici siano bassi rispetto ai corticosteroidi sistemici, non è ancora chiaro se l’uso a lungo termine con dosi più elevate di corticosteroidi per via inalatoria comporti un aumento del rischio di osteoporosi [8].

Antagonisti dei recettori dei leucotrieni: gli antagonisti dei leucotrieni sono farmaci preziosi per le malattie respiratorie allergiche, anche se il loro valore è spesso messo in discussione. Attenuano la risposta infiammatoria e hanno un effetto sull’eosinofilia dei tessuti e del sangue. Il montelukast ha dimostrato di essere particolarmente efficace come terapia aggiuntiva per la rinite allergica e l’asma [9, 10]. Quindi, in combinazione con un antistaminico, si ottiene un effetto più forte per i sintomi nasali rispetto all’uso dei singoli preparati. Nell’asma, si può ottenere un effetto migliore prescrivendo montelukast in aggiunta al trattamento di base con un corticosteroide per via inalatoria, piuttosto che raddoppiando la dose del corticosteroide topico.

Corticosteroidi sistemici: In caso di sintomi massicci e/o di risposta insufficiente nonostante la terapia prolungata (ad esempio, antistaminici combinati con montelukast e/o corticosteroidi topici), la somministrazione orale a breve termine di prednisolone (5-10 mg/d per tre o quattro giorni e per l’asma 0.5 mg/kgKG per quattro-sette giorni), di solito si può ottenere rapidamente una riduzione dei sintomi con la continuazione della terapia rimanente. È importante notare che il prednisolone assunto per via orale è efficace solo dopo alcune ore. Non raccomandiamo l’applicazione intramuscolare (ad esempio, ^Kenacort®) a causa degli effetti collaterali causati dall’effetto depot.

Stabilizzatori dei mastociti: gli stabilizzatori dei mastociti, come Chromone o Nedocromil, sono utilizzati per via topica come colliri o spray nasali. I cromoni non vengono assorbiti e devono essere applicati più volte al giorno a causa della loro breve emivita. Gli effetti collaterali non sono stati quasi mai segnalati, motivo per cui questi farmaci sono popolari per le indicazioni pediatriche o per la gravidanza.

β2-mimetici: Un β2-mimetico a breve durata d’azione è sempre indicato per il trattamento degli attacchi di asma. La terapia con un β2-agonista da solo come terapia a lungo termine per l’asma non è indicata [11].

Anti-IgE (omalizumab): Poiché l’asma allergica pura, soprattutto quella stagionale, di solito non è grave, omalizumab viene utilizzato raramente. L’omalizumab è efficace anche per la rinite stagionale o allergica, ma non è molto utile a causa del suo costo elevato. Il trattamento con gli anti-IgE potrebbe essere un’opzione terapeutica per i pazienti con allergia professionale IgE-mediata (ad esempio, agricoltore, panettiere), ma mancano gli studi necessari.

Terapie specifiche

Per controllare i sintomi allergici sono spesso necessarie misure preventive e terapeutiche combinate.
Immunoterapia specifica (SIT): la SIT è l’unica forma di terapia causale disponibile per le allergie da inalazione [12, 13]. L’indicazione deve essere fatta dall’allergologo, mentre la terapia può essere effettuata dal medico di famiglia.

Immunoterapia sottocutanea (SCIT): la SCIT è la forma classica di SIT. Si può fare una distinzione tra SCIT pre-stagionale e perenne. Mentre la SCIT perenne viene trasferita in una fase di mantenimento triennale con intervalli di iniezione di un mese dopo il dosaggio, la SCIT prestagionale viene solitamente eseguita una volta alla settimana per quattro-otto settimane prima della stagione pollinica per tre anni consecutivi. Per l’allergia al polline, l’efficacia dopo tre anni di trattamento è di circa l’80%, con una riduzione del consumo di farmaci del 50%. Il livello di sofferenza può essere ridotto in modo significativo, di solito i sintomi si manifestano solo in presenza di un elevato carico di pollini.

Immunoterapia sublinguale (SLIT): i preparati SLIT sono disponibili in sospensione acquosa in Svizzera da alcuni anni e sono sempre più utilizzati come alternativa alla SCIT, anche dopo l’introduzione delle “compresse di erba” (Grazax® e Oralair®). In base alle ultime meta-analisi, la SLIT con allergeni selezionati può essere utilizzata con successo anche nei bambini con rinite allergica e asma [14]. Oltre alla sua efficacia, un vantaggio significativo della SLIT è che ha chiaramente meno effetti collaterali e molto meno gravi rispetto alla SCIT. I pazienti devono essere istruiti sul trattamento delle reazioni allergiche, nonostante la rarità degli effetti collaterali. Inoltre, è importante tenere d’occhio l’aderenza ai farmaci dei pazienti.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Le opzioni di trattamento delle malattie allergiche si basano su tre principi:

1. Evitare l’allergene
2. Trattamento farmacologico (per i sintomi)
3. terapia specifica.

• La terapia sintomatica è quella più comunemente utilizzata. Di solito è veloce ed efficace. Sono disponibili antistaminici, corticosteroidi topici, antagonisti dei recettori dei leucotrieni, corticosteroidi sistemici, stabilizzatori dei mastociti, β2-mimetici, anti-IgE (omalizumab).
• Le misure terapeutiche preventive e anche combinate, come le immunoterapie specifiche, sottocutanee o sublinguali, sono spesso necessarie per controllare i sintomi allergici.

Prof. Arthur Helbling, MD

Letteratura:

1. Halken S, et al: J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
2. Herwig LM, et al: Praxis 2004; 93: 267-273.
3. Brozek JL, et al: Linee guida sulla rinite allergica e il suo impatto sull’asma (ARIA) 2010 Sep; 126(3): 466-476.
4. Hindmarch I, Shamsi Z, Kimber S: Clin Exp Allergy 2002; 32: 133-139.
5. Jáuregui I, et al: J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23(1): 27-34.
6. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM: BMJ 1998; 317: 1624-1629.
7. http://ginasthma.org
8. Buehring B, et al: J Allergy Clin Immunol 2013; 132(5): 1019-1030.
9. Rodrigo G, Yanez A: Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 779-786. 
10. Price DB, et al: Thorax 2003; 58: 211-216.
11. Hasford J, Virchow JC: Eur Respir J 2006; 28: 900-902.
12. Bousquet, Lockey Malling: J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 55-62.
13. Zuberbier T, et al: Allergy 2010 Dec; 65(12): 1525-1530.
14. Radulovic S, et al: Allergy 2011; 66(6): 740-752.
15. Dürr C, Helbling A: Therapeutische Umschau 2012; 69(4): 253-259.

PRATICA GP 2014; 9(2): 17-23