La terapia sportiva come componente della riabilitazione oncologica ospedaliera

Più di 10 anni fa, alcuni studi erano già in grado di dimostrare l’effetto positivo dell’allenamento della resistenza e della forza sui sintomi della fatica nei pazienti oncologici. Da allora, c’è stata tutta una serie di studi metodologicamente validi che hanno rivelato i benefici degli interventi di terapia sportiva e di esercizio fisico sulla fatica in diverse fasi del trattamento del tumore. Ma perché il trattamento della fatica con l’esercizio fisico e il movimento funziona? E come si può integrare questo approccio nella riabilitazione ospedaliera?

La forma sana di stanchezza si verifica soprattutto dopo uno sforzo fisico e mentale; è un meccanismo di protezione della salute che protegge l’organismo dal sovraccarico. La stanchezza causata da tumori o terapie tumorali è diversa e si presenta nella pratica come una stanchezza pronunciata che limita in modo massiccio la vita quotidiana e la qualità della vita a livello fisico e psicologico. (cfr. Box 1).

Risulta che la fatica legata al cancro è ancora un fattore trascurato da diverse discipline. Spesso, la terapia oncologica si concentra sul trattamento del dolore, ma per un gran numero di pazienti affetti da tumore, la stanchezza è il fattore che incide maggiormente sulla loro qualità di vita, sia in fase acuta che molto tempo dopo la fine del trattamento. (Fig.1). Negli ultimi anni, è stato fatto molto sul tema della fatica nella ricerca e nella pratica, ma non tutti i pazienti affetti beneficiano di una strategia di trattamento multimodale.

Requisiti complessi per la riabilitazione in regime di ricovero

Attualmente, la riabilitazione ospedaliera in Svizzera trova spesso pazienti con tumori complessi e sintomi concomitanti multimorbidi, spesso post-operatori e non di rado con ileostoma o altre circostanze stressanti dal punto di vista fisico e psicologico. La priorità assoluta è quindi un decorso medico senza complicazioni. Una comunicazione interdisciplinare ottimale con i medici curanti, l’assistenza infermieristica, la psicologia, lo sport e la fisioterapia dà al paziente la sicurezza che si sta lavorando sulle sue esigenze in modo orientato agli obiettivi. La stanchezza è solo un fattore tra i tanti, ma dal punto di vista del paziente è un fattore cruciale.
Nel frattempo, esistono metodi di indagine convalidati [2] che possono anche registrare il sintomo della fatica in modo multidimensionale. Se queste vengono utilizzate in una fase iniziale, la riabilitazione ospedaliera ha un vantaggio decisivo: un sintomo multidimensionale può essere trattato in modo interdisciplinare, ben collegato e orientato agli obiettivi, senza alcuna perdita di tempo. Il movimento gioca un ruolo fondamentale in questo senso.

In che modo l’esercizio fisico influisce sulla fatica?

In un modello attuale di Wiskemann [3], che spiega i potenziali meccanismi di azione dell’attività fisica sulla fatica legata al cancro, l’attenzione si concentra sulla tesi che l’allenamento e l’esercizio fisico hanno un’influenza positiva sui sintomi della fatica in modo piuttosto indiretto: attraverso un miglioramento di vari fattori psicofisici, come i problemi di sonno, la depressione, i livelli di emoglobina o lo stato fisico funzionale. Inoltre, c’è un miglioramento soggettivo dovuto all’aumento delle prestazioni cardiopolmonari. Il modello di Wiskemann conferma quindi anche la multidimensionalità della fatica nei pazienti con tumore. Tuttavia, non è solo l’attività fisica a essere decisiva per il miglioramento dei sintomi, ma anche l’equilibrio ottimale tra il movimento e il rilassamento consapevole, nonché il riposo. Come per altre patologie di medicina interna, occorre evitare il circolo vizioso dell’immobilizzazione.

Cosa può fare la terapia sportiva?

La terapia sportiva, che nelle sue intenzioni intende la salutogenesi come punto di partenza centrale, deve integrarsi in questa multidimensionalità. Oltre a migliorare la funzione muscolare, la forza muscolare e le prestazioni cardiopolmonari, il trattamento si concentra anche sui fattori psicofisici. Il fatto è che la mancanza di conoscenza da parte del paziente del sintomo della fatica porta anche a fraintendimenti e alla paura del movimento o dello stress nella riabilitazione. Di conseguenza, all’inizio dell’allenamento è necessario sviluppare la fiducia, la comprensione di base della volontà e la motivazione per un allenamento di resistenza e forza moderato, nonché per le sessioni di terapia già soggettivamente faticose nell’ambito della riabilitazione.

La conservazione o la riconquista della mobilità e dell’indipendenza come conseguenza della formazione ha anche effetti psicologici e mentali positivi e quindi ha anche un impatto su varie dimensioni della fatica attraverso il miglioramento della qualità della vita. (cfr. anche il Box 2). Il paziente dovrebbe migliorare la fiducia nel corpo e l’autoefficacia nell’ambito della terapia sportiva, aumentare le sue prestazioni e acquisire una solida conoscenza delle connessioni tra esercizio e fatica: L’attenzione si concentra soprattutto sul fatto che il riposo e la parsimonia non contribuiscono a un miglioramento. Più il paziente è informato, maggiore sarà la sua capacità di integrare l’attività fisica regolare o l’allenamento mirato nella vita quotidiana in seguito.

Gestione della formazione individuale nella riabilitazione ospedaliera

Le fasi del trattamento acuto e della cura successiva sono state ampiamente studiate in relazione ai sintomi della fatica. La fase della riabilitazione in regime di ricovero, cioè spesso dopo il completamento diretto delle cure acute, è chiaramente sottorappresentata negli studi di intervento oncologico. Di conseguenza, non esistono linee guida di formazione generalmente valide per questa fase. Le raccomandazioni di Dimeo [6] per l’allenamento di resistenza nell’intervallo 70-80% della frequenza cardiaca massima e l’allenamento di forza nell’intervallo di circa il 70% della forza massima sono ancora valide, ma è più probabile che vengano implementate nel trattamento di follow-up ambulatoriale. Questo perché spesso non è sensato né possibile determinare la capacità fisica massima durante la fase di riabilitazione ospedaliera. Le controindicazioni che generalmente impediscono l’allenamento in una fase così precoce non erano tuttavia significativamente diverse da altre condizioni acute e croniche [6] e richiedono principalmente un adeguamento della quantità e dell’intensità dell’allenamento. Questo riguarda soprattutto le trombopenie e le cicatrici post-operatorie nel torace e nell’addome. I guasti e i sovraccarichi devono essere evitati a tutti i costi.

Recenti studi condotti presso la Clinica di alta quota di Zurigo Davos [7] hanno dimostrato che un metabolismo di attività totale di 1500-2000 kcal nella prima settimana e poi un aumento a 2000-2500 kcal nella seconda e terza settimana di riabilitazione può essere implementato bene e ha un’influenza positiva sui sintomi della fatica. Le misure di terapia sportiva e le sessioni di allenamento con una durata media di 30-50 minuti al giorno rappresentano la quota maggiore del fatturato totale. Le attività proprie del paziente, come camminare o salire le scale, spesso non sono ancora possibili in questa fase iniziale della riabilitazione e vengono gradualmente integrate nel programma di esercizi sportivi e fisioterapici.

E dopo?

Non ci sono ancora studi a lungo termine sulla questione se la riabilitazione in regime di ricovero abbia vantaggi significativi per quanto riguarda il miglioramento sostenibile e a lungo termine dei sintomi della fatica. In un recente studio di Kummer [7], è stato dimostrato che i pazienti con sintomi di affaticamento possono ridurre significativamente la fatica nel corso della riabilitazione ospedaliera precoce e possono già raggiungere valori alla pari con persone sane di confronto della stessa età dopo il completamento della riabilitazione. I risultati mostrano che c’è speranza che la fatica possa essere influenzata in una struttura di trattamento interdisciplinare precoce. La terapia sportiva, integrata in questa struttura, ha una parte significativa in questo senso. In seguito, la catena di trattamento deve entrare in vigore e continuare la sostenibilità dei successi ottenuti a livello fisico e psicologico. In questo caso, oltre al medico di famiglia, anche l’oncologo ha la responsabilità di fornire informazioni nella fase iniziale, quando inizia la terapia, e di prestare attenzione ai sintomi di affaticamento a lungo termine.

Dopo il completamento della riabilitazione, il medico di famiglia ha anche un ruolo centrale nel coordinare ulteriori trattamenti di follow-up e cure ambulatoriali. L’unità specializzata “Esercizio fisico e sport nel cancro” e la Lega svizzera contro il cancro offrono informazioni complete e una rete di gruppi sportivi ambulatoriali sul cancro in costante crescita. Tuttavia, poiché non sono ancora in grado di soddisfare la domanda in tutti i cantoni, in molte regioni i pazienti oncologici dipendono dalla conoscenza e dal supporto del personale specialistico curante nella fase acuta e successivamente dal medico di base.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Educare e informare il paziente sulla stanchezza in modo precoce e completo.
• Osservare i sintomi della stanchezza legata al cancro sia durante che anni dopo il completamento del trattamento del tumore.
• Offrire opuscoli informativi (ad esempio, “Tutto intorno alla stanchezza”/”Attività fisica con il cancro”) della Lega contro il cancro.
• Conoscere le possibilità e i contenuti della riabilitazione oncologica ospedaliera [8] e sostenerla in caso di potenzialità riabilitative esistenti.
• Motivare il paziente a essere fisicamente attivo [9] e organizzare la partecipazione, ad esempio, a gruppi sportivi ambulatoriali sul cancro.
• Informazioni generali sulla terapia sportiva sono disponibili sul sito www.svgs.ch.

Silvio Catuogno

Letteratura:

1. Stone P, et al.: Stanchezza correlata al cancro: inevitabile, non importante e non trattabile? Risultati di un sondaggio multicentrico sui pazienti. Ann Oncol 2000;11(8):971-974.
2. Smets EM, et al: Il Multidimensional Fatigue-Inventory (MFI) qualità psicometriche di uno strumento per valutare la fatica. J Psychosom Res 1995;39(5):315-325.
3. Wiskemann J, et al.: Potenziali meccanismi di azione dell’attività fisica sui sintomi della fatica nei pazienti oncologici. Documento n. 120, 42° Congresso tedesco dei medici dello sport a Francoforte sul Meno. Giornale tedesco di medicina dello sport 2011;62(7-8).
4. McNeely ML, Courneya KS: Programmi di esercizio per la fatica legata al cancro: prove e linee guida cliniche. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(8):945-953.
5. Baumann FT, Bloch W: Interventi di esercizio fisico valutati durante e dopo la terapia tumorale – un’analisi di revisione. Giornale tedesco di medicina dello sport 2010;61(1):6-10.
6. Dimeo C: Attività fisica e sport nelle malattie tumorali – muoversi al proprio ritmo. In Focus Oncologia 2010;5:60-66.
7. Kummer F, et al.: Influenza dell’attività totale nella riabilitazione ospedaliera sulla fatica legata al cancro. Conferenza congressuale sucoreha.ch, Friburgo, novembre 2011.
8. Eberhard S, Buser K: Riabilitazione nelle malattie oncologiche: Principi, possibilità, requisiti. Oncologia 2007;3:45-48.
9. Kaeding T, Frimmel M: Interventi basati sull’attività fisica nei pazienti oncologici anziani: Incoraggiare una maggiore attività fisica. Pratica di famiglia 2011;10:48-49.

InFo Oncologia & Ematologia 2013; 1(1): 27-29