Il fatto che oggi la maggior parte dei diabetici di tipo 2 punti a un valore di HbA1c del 7% è in parte dovuto ai risultati dell’UKPDS. Questo studio di riferimento ha dimostrato che il rischio di complicanze microvascolari può essere ridotto in modo significativo. Un’altra pietra miliare è stato il lancio di GLP-1-RA e SGLT-2-i – farmaci all’avanguardia che non solo hanno un effetto di riduzione del glucosio, ma hanno anche effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi.
“La terapia sintomatica è qualcosa a cui si dovrebbe puntare in tutti i pazienti con diabete”, ha ricordato il dottor Matthias Betz, specialista in endocrinologia e diabetologia presso l’Ospedale Universitario di Basilea [1]. [2,3] Lo “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS) è stato uno dei primi grandi studi prospettici a dimostrare i benefici della terapia intensificata per il diabete di tipo 2 (box). [2,3] Solo recentemente è diventato chiaro che l’obiettivo nel diabete di tipo 2 non deve essere solo quello di ridurre le complicanze microvascolari, ma anche di ridurre le complicanze macrovascolari.
| Nel periodo 1977-1997, 5102 pazienti con diabete di tipo 2 di nuova manifestazione sono stati inclusi nell’UKPDS**. Lo studio ha dimostrato chiaramente che una terapia farmacologica per il diabete adattata allo stadio, in cui si utilizza anche l’insulina come richiesto, porta a una riduzione dell’incidenza di complicanze microvascolari. I diabetici di tipo 2 di 25-65 anni sono stati randomizzati in un gruppo di controllo (CG) con terapia convenzionale (valore target per il glucosio a digiuno: ≤15 mmol/l) o in un gruppo di intervento con terapia intensificata per abbassare la glicemia (valori target di HbA1c più severi rispetto al CG). La terapia intensificata per i partecipanti normopeso consisteva in una terapia con insulina o una sulfonilurea, mentre i partecipanti in sovrappeso ricevevano insulina o sulfoniluree e metformina. Una riduzione media dell’HbA1c dal 7,9% al 7,0% con la terapia intensificata di abbassamento del glucosio nel sangue ha comportato una riduzione del 25% del tasso di complicanze microvascolari e una riduzione del 12% di tutti gli endpoint correlati al diabete. Da allora, la terapia ipoglicemizzante intensificata si è affermata come standard nelle linee guida internazionali. |
| ** UKPDS = “Studio prospettico sul diabete nel Regno Unito”. |
| a [1–3] |
Qual è l’apprendimento degli studi di coorte su larga scala?
Il risultato di un’analisi di un ampio set di dati del registro svedese pubblicato nel 2018 è stato che nei diabetici di tipo 2, un valore di HbA1c -al di fuori dell’intervallo target era il più forte predittore di ictus e infarto miocardico acuto nei diabetici di tipo 2. In totale, questo studio di coorte includeva i dati di 271.174 diabetici di tipo 2 e 1.355.870 controlli abbinati per età, sesso e regione [4]. Inoltre, una pubblicazione di Sattar et al. pubblicata nel 2023, che ha utilizzato i set di dati del Registro Nazionale Svedese del Diabete nel periodo 2001-2019 – 679.072 diabetici di tipo 2 e 2.643.800 controlli abbinati – ha mostrato che i tassi di complicanze aterosclerotiche (ad esempio, malattia coronarica) e di insufficienza cardiaca nei diabetici di tipo 2 sono generalmente in calo, sebbene il rischio sia ancora aumentato rispetto alla popolazione generale senza diabete [5]. La consapevolezza che, oltre al diabete ben controllato (valore HbA 1c), anche la pressione arteriosa sistolica e l’IMC sono fattori di rischio modificabili che riducono il rischio di complicanze aterosclerotiche e di insufficienza cardiaca [5].
Riduzione delle complicanze microvascolari e macrovascolari: alta priorità
Oggi, la gestione del diabete di tipo 2 non si concentra solo sul controllo del glucosio, ma mira anche a ridurre le complicanze microvascolari e macrovascolari. Per raggiungere questi obiettivi sono disponibili diversi strumenti terapeutici. Recentemente, l’attenzione si è spostata sul fatto che l’insufficienza cardiaca ( HF) svolge un ruolo importante nel diabete di tipo 2, ha riferito il dottor Betz [1]. Molte persone con diabete di tipo 2 sono obese, il che può favorire l’HF. Ma il diabete può anche portare all’HF tramite CHD o infarto miocardico. “E negli ultimi anni abbiamo ottenuto nuovi strumenti per questo”, ha detto il relatore, aggiungendo: “Abbiamo visto che gli inibitori SGLT-2 nell’insufficienza cardiaca riducono i tassi di ospedalizzazione e la mortalità” [1].
Definire obiettivi di trattamento personalizzati
La terapia di base per il diabete di tipo 2 consiste in dieta, esercizio fisico e metformina. Tuttavia, a ogni diabetico di tipo 2 dovrebbe essere chiesto se ha un rischio cardiovascolare aumentato, se ha già un’insufficienza cardiaca e qual è il suo stato renale, ha sottolineato il dottor Betz [1]. In base a ciò, è consigliabile ampliare la farmacoterapia con farmaci che abbassano il rischio cardiovascolare e riducono il rischio di HF e di insufficienza renale. “In definitiva, si tratta di agonisti del recettore GLP-1 e di inibitori SGLT-2, eventualmente in combinazione”, ha detto il relatore [1]. Se l’HbA1c non può essere ridotta al di sotto del 7% nonostante questi farmaci moderni, si deve valutare se è indicata un’insulina di base o un bolo. La domanda se il paziente ha bisogno di insulina deve essere posta all’inizio del trattamento, ma anche ripetutamente nel prosieguo. “Il sovrappeso o l’obesità aumentano significativamente il rischio di insulino-resistenza”, ha sottolineato il dottor Betz [1]. Nella maggior parte dei casi, i pazienti diabetici magri non presentano resistenza all’insulina, ma una ridotta secrezione di insulina. “L’insulina ha un effetto molto più importante della semplice riduzione della glicemia”, ha affermato il relatore, aggiungendo: “L’insulina serve a immagazzinare energia, a promuovere la produzione di proteine e una carenza acuta di insulina fa sentire male” [1]. In sintesi, è importante utilizzare gli strumenti giusti della cassetta degli attrezzi della terapia del diabete. Oggi, gli incretino-mimetici e gli inibitori SGLT-2 svolgono un ruolo importante nel trattamento moderno del diabete di tipo 2:
- GLP-1-RA: riducono i livelli di HbA1c in modo molto efficace e favoriscono la riduzione del peso; se vengono utilizzati senza insulina o sulfoniluree, non inducono ipoglicemia. “Ed è stato dimostrato che riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare”, ha detto il relatore [1]. In termini di effetti collaterali, i disturbi gastrointestinali sono relativamente comuni.
- SGLT-2-i: portano anche ad un abbassamento della glicemia molto efficace, non inducono ipoglicemia e sono ben tollerati. “Proteggono dalla nefropatia e dall’insufficienza cardiaca”, ha sottolineato il relatore [1].
In generale, l’obiettivo della terapia per abbassare la glicemia è quello di raggiungere un valore target di HbA1c ≤7%. Tuttavia, questa non è una regola rigida. <Mentre la remissione può essere l’obiettivo per i diabetici di tipo 2 più giovani, un’HbA1c dell’8% può già essere considerata un obiettivo soddisfacente per un paziente di 80 anni. Il fatto che la remissione nel diabete di tipo 2 non sia in linea di principio un obiettivo irraggiungibile è stato menzionato nelle linee guida per diversi anni. In particolare, ciò significa che una riduzione dell’HbA1c al di sotto del 6,5% può essere mantenuta per almeno tre mesi senza dover ricorrere all’insulina o ad altri agenti che abbassano il glucosio [6]. >Lo studio DIRECT ha dimostrato che questo obiettivo può essere raggiunto riducendo il peso corporeo dei diabetici di tipo 2 in sovrappeso del 15%.
Congresso: medArt Basel
Letteratura:
- “Diabete mellito”, PD Dr. Matthias Betz, Conferenza sullo stato dell’arte 5, medArt, Basilea, 17-21.06.24.
- Gruppo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Controllo intensivo della glicemia con sulfoniluree o insulina rispetto al trattamento convenzionale e rischio di complicanze nei pazienti con diabete di tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-885.
- “Studi che hanno cambiato la pratica clinica. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study”, www.pcdsociety.org, (ultimo accesso 22/07/2024)
- Rawshani A, et al: Fattori di rischio, mortalità ed esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. N Engl J Med 2018; 379(7): 633-644.
- Sattar N, et al: Vent’anni di complicazioni cardiovascolari e fattori di rischio nei pazienti con diabete di tipo 2: uno studio di coorte svedese a livello nazionale. Circolazione 2023; 147(25): 1872-1886.
- Riddle MC, et al: Rapporto di consenso: Definizione e interpretazione della remissione nel diabete di tipo 2. Diabetes Care 2021; 44(10): 2438-2444.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 28-29 (pubblicato il 22.8.24, prima della stampa)
