L’alimentazione come pilastro importante del trattamento

I pazienti con intestino irritabile soffrono di reazioni di intolleranza al cibo. Una dieta a basso contenuto di FODMAP o una dieta priva di glutine può alleviare significativamente questi sintomi.

Nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la barriera intestinale, la motilità, la secrezione e/o la sensibilità viscerale sono disturbate. Spesso, la sindrome dell’intestino irritabile è associata a un equilibrio immunitario enterico alterato, con processi microinfiammatori o neuroimmunologici nella mucosa intestinale che portano a una proliferazione locale di cellule immunitarie e/o cellule EC [1].

“È ormai assodato che i pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile non stanno semplicemente immaginando le cose”, afferma il Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf, Responsabile della Medicina Nutrizionale presso l’Ospedale Universitario di Erlangen (D), “ma che nell’IBS hanno luogo processi infiammatori che non si trovano nei controlli sani”. Dagli studi istologici è noto che i pazienti con IBS presentano un aumento delle proporzioni di linfociti intraepiteliali, mastociti e cellule EC. Le biopsie della mucosa hanno anche mostrato un aumento della densità delle fibre nervose [2–4]. Inoltre, i pazienti con IBS hanno mostrato un aumento significativo dei livelli di serotonina, istamina e triptasi nelle misurazioni delle concentrazioni di mediatori [5]. Questo profilo alterato di mediatori mucosali attiva il sistema nervoso enterico e i nervi afferenti primari (nocicettivi) [1].

La diagnosi viene fatta con una procedura di esclusione. Gli strumenti diagnostici includono la misurazione dei patogeni nelle feci (diagnostica microbica e virologica, con particolare attenzione agli spostamenti legati all’infiammazione; uova di vermi), l’ileocolonscopia con biopsie a gradini, l’esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali, e i test del respiro al lattosio, fruttosio e sorbitolo _H2. La diagnostica di laboratorio avanzata comprende gli elettroliti sierici, i valori di ritenzione renale, gli enzimi epatici e pancreatici, il TSH, la _{glicemia/HbA1c}, gli anticorpi celiaci (transglutaminasi-AK) e la calprotectina A nelle feci.

Regolazione attraverso la nutrizione

L’eziopatogenesi dell’IBS è complessa e varia da individuo a individuo. Di conseguenza, esistono molti approcci terapeutici che sono prevalentemente orientati al trattamento del sintomo principale. Queste includono misure farmacologiche (ad esempio lassativi, spasmolitici, antidepressivi, loperamide), fitoterapia, psicoigiene ed esercizio fisico, oltre alla dieta [6].

L’alimentazione, in particolare, svolge un ruolo importante nella regolazione dell’IBS (Fig. 1). Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con IBS reagiscono a diversi alimenti. Le donne tendono a soffrire di reazioni di intolleranza più spesso degli uomini, il che può essere spiegato dalla maggiore densità di mastociti nelle donne. Tuttavia, le reazioni di intolleranza si verificano indipendentemente dal sesso, dal tipo di IBS, dall’ansia o dal luogo di trattamento (ospedale o ambulatorio) [7].

La tollerabilità della fibra alimentare è stata ben studiata. È essenziale consumare fibre alimentari solubili invece di quelle insolubili, poiché queste ultime possono addirittura aggravare i sintomi: L’emicellulosa, ad esempio (contenuta nel grano e nella segale), determina un aumento della produzione di gas. “Il paziente presenta disturbi più gravi rispetto a prima ed è persino incompliente a ulteriori modulazioni dietetiche nel corso del tempo”, avverte il Prof. Zopf.

È stato anche confermato che le allergie e le intolleranze sono più diffuse nei pazienti con IBS [8]. Anche se solo le allergie indotte dalle IgE possono essere rilevate diagnosticamente, i pazienti con un aumento dell’attività della triptasi, dell’istamina e dei mastociti nell’intestino hanno un rischio maggiore di reazioni immunologiche.

La dieta senza glutine aiuta anche i pazienti con IBS

Una proteina in particolare è spesso al centro dell’interesse: il glutine. In questo caso è importante distinguere chi effettivamente non tollera il glutine – perché una dieta a basso contenuto di glutine non è automaticamente più salutare per tutti.

Una dieta senza glutine per tutta la vita è il fondamento del trattamento della celiachia. Anche i pazienti con intolleranza al glutine/cereale traggono beneficio da questa dieta adattata, mentre non è raccomandata per le persone sane, poiché secondo gli studi attuali non c’è alcun beneficio clinico per le persone sane.

In molti pazienti con IBS, i sintomi sono scatenati o intensificati dal grano o dal glutine. In questi casi, una dieta priva di glutine porta a un miglioramento significativo dei sintomi, come dimostrato dallo studio sull’IBS (GIBS) pubblicato nel 2017. Lì, i sintomi del 34% dei pazienti con IBS sono migliorati in modo statisticamente significativo e clinicamente rilevante nel corso di una dieta senza glutine di quattro mesi. L’adesione alla modifica della dieta è rimasta in molti soggetti anche dopo lo studio: Una percentuale molto elevata (tutti i rispondenti, il 55% dei non rispondenti) ha continuato a seguire una dieta senza glutine [9].

FODMAP – osservare il livello di tolleranza individuale!

I FODMAP – oligo-, di- e monosaccaridi fermentabili, nonché i polioli – sono poco o per nulla assorbiti nell’intestino tenue. I processi osmotici e la fermentazione portano a un maggiore afflusso di acqua e alla formazione di gas. Il malassorbimento di questi carboidrati è normale, molte persone non avvertono alcun effetto negativo quando consumano i FODMAP. I pazienti affetti da IBS, invece, a volte manifestano sintomi gravi in risposta ai FODMAP, come flatulenza, dolore e fastidio, meteorismo, cambiamento delle feci e/o letargia (Fig. 2). Reagiscono con una produzione di gas significativamente più elevata rispetto ai controlli sani [10]. Una dieta a basso contenuto di FODMAP porta a un miglioramento dei sintomi nel 68-76% dei pazienti [11].

Il Prof. Zopf sottolinea l’importanza di un approccio personalizzato: “Ognuno di noi ha un diverso livello di tolleranza ai FODMAP. La dieta FODMAP non significa: riduzione a zero. Si deve individuare la soglia tollerabile per l’individuo. Quindi una dieta a basso contenuto di FODMAP non deve essere sempre seguita nella sua forma massima. Può essere sufficiente per ridurre le azioni.

Per evitare la malnutrizione, è importante in ogni caso che la dieta venga effettuata in compagnia di un terapeuta nutrizionale professionista. Questo guida il paziente attraverso tre fasi:

1. Dieta di eliminazione
2. Reintrodurre (per verificare quali sostanze stanno causando problemi)
3. Adattamento

Una preoccupazione associata alla dieta a basso contenuto di FODMAP è la riduzione associata dei bifidobatteri [12]. Un tale cambiamento nella flora intestinale è comprensibile, soprattutto perché i FODMAP producono diverse sostanze che mantengono l’integrità della mucosa. Tuttavia, uno studio successivo ha dimostrato che la terapia probiotica concomitante può stabilizzare la popolazione di bifidobatteri [13].

Un cambiamento nella dieta ha anche effetti positivi sui livelli alterati di serotonina e PYY nei pazienti con IBS [14].

Fonte: Zopf Y: “Influenza della dieta sull’IBS”. Conferenza al simposio satellite Dr. Schär “La nutrizione nella sindrome dell’intestino irritabile”, DGIM 2019, Wiesbaden (D).

Letteratura:

1. Layer P, et al.: Sindrome dell’intestino irritabile S3-Leitlinie: definizione, fisiopatologia, diagnosi e terapia. Linea guida congiunta della Società tedesca per le malattie digestive e metaboliche (DGVS) e della Società tedesca di neurogastroenterologia e motilità (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237-293.
2. Akbar A, et al: Aumento delle fibre sensoriali che esprimono il recettore della capsaicina TRPV1 nella sindrome dell’intestino irritabile e loro correlazione con il dolore addominale. Gut 2008; 57(7): 923-929.
3. Guilarte M, et al.: I pazienti con IBS a predominanza di diarrea mostrano un’attivazione e un’iperplasia dei mastociti nel digiuno. Gut 2007; 56(2): 203-209.
4. Spiller RC: Sindrome dell’intestino irritabile postinfettiva. Gastroenterologia 2003; 124(6): 1662-1671.
5. Buhner S, et al.: Attivazione dei neuroni enterici umani da parte dei supernatanti delle biopsie coloniche di pazienti con sindrome dell’intestino irritabile. Gastroenterologia. 2009; 137(4): 1425-1434.
6. Schaub N, Schaub N: Sindrome dell’intestino irritabile. Approfondimenti e prospettive 2012. SMF 2012; 12(25): 505-513.
7. Simrén M: Alterare la flora gastrointestinale nei pazienti con disturbi funzionali dell’intestino: una strada da percorrere? Therap Adv Gastroenterol 2009; 2(4 Suppl): 5-8.
8. Boettcher E, Crowe SE: Proteine alimentari e disturbi gastrointestinali funzionali. Am J Gastro-enterol 2013; 108(5): 728-736.
9. Barmeyer C, et al.: Risposta a lungo termine alla dieta priva di glutine come prova della sensibilità al grano non celiaca in un terzo dei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile di tipo misto e a dominanza di diarrea. Int J Colorectal Dis 2017; 32(1): 29-39.
10. Ong DK, et al.: La manipolazione dei carboidrati a catena corta nella dieta modifica il modello di produzione di gas e la genesi dei sintomi nella sindrome dell’intestino irritabile. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(8): 1366-1373.
11. Tuck CJ, et al.: Oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli: ruolo nella sindrome dell’intestino irritabile. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 8(7): 819-834.
12. Staudacher HM, et al.: La restrizione dei carboidrati fermentabili riduce i bifidobatteri luminali e i sintomi gastrointestinali nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile. J Nutrition Disease 2012; 142(8): 1510-1518.
13. Staudacher HM, et al: Una dieta a basso contenuto di FODMAPs riduce i sintomi nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile e un probiotico ripristina le specie di Bifidobacterium: uno studio controllato randomizzato. Gastroenterologia 2017; 153(4): 936-947.
14. Mazzawi T, El-Salhy M: Effetto della dieta e della guida dietetica individuale sulle cellule endocrine gastrointestinali nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (Revisione). Int J Mol Med 2017; 40(4): 943-952.
15. Beatrice Schilling: Concetto FODMAP. https://fodmap.ch/de/fodmap-konzept, ultimo accesso 13 agosto 2019.
16. Leiß O: Fibre, intolleranze alimentari, FODMAP, glutine e malattie funzionali dell’intestino – Aggiornamento 2014. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 1277-1298.

PRATICA GP 2019; 14(8): 40-41