Il prurito ha un impatto enorme sulla qualità della vita e del sonno e può quindi portare a problemi secondari come la mancanza di sonno, la stanchezza, la depressione, la riduzione della salute generale e anche problemi cardiovascolari. Questo articolo si occupa del prurito della vecchiaia, che di solito è molto cronico e difficile da influenzare. Verranno discusse le cause, le indagini e le opzioni di trattamento e l’obiettivo è quello di offrire alcuni punti di partenza nella diagnosi e nel trattamento per i medici praticanti e di sensibilizzare il personale medico e infermieristico su questo problema.
Già nell’Inferno di Dante Alighieri, i falsari, i bugiardi e gli alchimisti sono puniti con un prurito eterno. Questa punizione si trova in profondità nell’ottavo cerchio dell’inferno, molto vicino al punto più basso dell’inferno e quindi vicino a Lucifero. Questo dimostra chiaramente come i nostri antenati giudicassero già il prurito come una severa punizione da parte di Dio.
Il prurito è un sintomo molto soggettivo che non può essere misurato oggettivamente. Pertanto, esistono solo pochi studi clinici randomizzati e controllati sulla terapia del prurito. Il prurito è definito come una sensazione sgradevole e diffusa nella pelle che porta a grattarsi o scatena un impulso imperativo a grattarsi. Il prurito cronico è definito come un prurito che dura più di sei settimane [1]. L’irritazione meccanica del processo di grattamento e anche il danno alla pelle scatenano reazioni infiammatorie, con le citochine (come l’IL-31) e i neuropeptidi e neurotrasmettitori locali nella pelle che svolgono un ruolo importante. Gran parte della sensazione di prurito ha inizio nella pelle e viene poi trasmessa principalmente attraverso le fibre C del sistema nervoso periferico a conduzione lenta e non mielinizzate, attraverso i gangli dorsali, fino al sistema nervoso centrale, dove nasce il prurito effettivamente percepibile. I risultati delle ultime ricerche [2] dimostrano che già a livello del sistema nervoso periferico, la trasmissione e i percorsi del prurito sono chiaramente separati dal dolore. Tuttavia, il dolore e il prurito possono influenzarsi a vicenda. Normalmente, la sensazione di dolore è predominante e può far passare in secondo piano il prurito. Molti pazienti che soffrono di prurito cercano di combattere il prurito attraverso fattori scatenanti il dolore, come pizzicarsi o grattarsi in modo cruento, poiché il dolore è di solito più facile da sopportare rispetto al prurito. Il grattamento provoca infiammazioni e danni alla pelle, che a loro volta rendono il sistema sensoriale della pelle molto più sensibile e danneggiano la barriera cutanea, in modo che nuove irritazioni portino ad attacchi di prurito sempre più gravi. Il paziente entra in un circolo vizioso che è molto difficile da spezzare. È compito del medico identificare le diverse cause e influenze sul prurito e controllarlo o alleviarlo con misure sistemiche e topiche adeguate.
Cause fisiologiche del prurito in età avanzata
Il prurito è il motivo principale delle consultazioni dermatologiche nei pazienti di età superiore ai 65 anni e, oltre alla pelle secca, le malattie legate all’età, come il diabete mellito, le malattie renali o epatiche, le malattie della tiroide o i farmaci, svolgono un ruolo [3,4]. Secondo alcuni studi, oltre il 60% delle persone con più di 60 anni soffre di prurito da lieve a grave ogni settimana [1]. L’invecchiamento della pelle porta con sé molti cambiamenti, che a loro volta possono influenzare il prurito (Tab. 1) [3,5,6].
La riduzione ormonale e funzionale del sebo e del sudore con l’età è una delle ragioni principali della pelle secca. Inoltre, l’atrofia della pelle con una ridotta capacità di rigenerazione cellulare e, soprattutto, i cambiamenti qualitativi e quantitativi nella produzione di lipidi portano alla secchezza della pelle e a una funzione barriera disturbata. La barriera cutanea è fondamentale per tenere lontane dallo strato vitale della pelle e dal sistema immunitario sostanze potenzialmente sensibilizzanti o irritanti, come profumi, conservanti, detergenti o altri additivi. Queste sostanze chimiche possono scatenare un eczema da contatto allergico e/o irritativo, che può portare al prurito attraverso una reazione infiammatoria o innescare direttamente sensazioni sensoriali come formicolio, formicolio, bruciore o prurito attraverso le cellule cutanee o le fibre nervose della pelle. Infine, la ridotta resistenza alle forze meccaniche (taglio, strappo o pressione) o alle radiazioni fisiche porta a ferite o infiammazioni, che a loro volta scatenano o intensificano il prurito.
Già nel XIX secolo, i pionieri della dermatologia, Hebra e Kaposi, postularono un cambiamento legato all’età nel sistema nervoso periferico con una neuropatia subclinica. Tale neuropatia può portare inizialmente a ipersensibilità con allodinia o cacodinia e successivamente a iposensibilità. Questo è aggravato da un ulteriore diabete. In ogni caso, la vita emotiva della pelle cambia con l’età.
Dermatosi come fattori scatenanti del prurito
La Tabella 2 riassume i principali fattori scatenanti dermatologicamente rilevanti del prurito della vecchiaia. La causa principale del prurito in età avanzata è generalmente la pelle secca e screpolata (xerosi cutis). Questo è certamente intensificato in inverno dall’aria fredda e secca. È interessante notare che le mie esperienze nell’ambiente tropicale di Singapore, con un’umidità elevata (>80%) e temperature sempre superiori a 30 °C, hanno dimostrato che gli anziani hanno la stessa quantità di pelle secca con prurito in queste condizioni rispetto alla popolazione di confronto in Svizzera. Ciò significa che l’umidità e la temperatura sono meno responsabili della pelle secca rispetto ai cambiamenti genetici o legati all’età della barriera cutanea.
Uno degli esempi tipici di barriera cutanea danneggiata e alterata con pelle secca è la mutazione del gene della filaggrina, che è associata all’ittiosi e alle malattie atopiche nei caucasici [7].
La predisposizione atopica è caratterizzata da pelle e mucose sensibili, in combinazione con allergie come la rinocongiuntivite o l’asma, e soprattutto da pelle secca con eczema atopico. La pelle secca e screpolata, combinata con gli squilibri del sistema immunitario, porta a cambiamenti nella composizione del microbioma cutaneo. La colonizzazione batterica della pelle è notevolmente alterata anche dall’uso di disinfettanti topici, prodotti per la cura della pelle e soprattutto antibiotici topici e sistemici. La composizione del microbioma della pelle e probabilmente anche del tratto gastrointestinale sta diventando sempre più importante nella genesi di diversi tipi di eczema e allergie. Sono necessari altri studi che esaminino i fattori genetici e l’influenza del microbioma in modo specifico nella pelle che invecchia.
La pelle secca può portare a un eczema da disseccamento molto infiammatorio e pruriginoso, a causa del grattamento costante, della colonizzazione batterica e micologica e dell’irritazione cutanea. Il trattamento della pelle cronicamente secca e pruriginosa spinge i pazienti a utilizzare tutti i tipi di rimedi casalinghi, che a loro volta possono scatenare irritazioni e allergie. A volte si utilizzano prodotti contenenti alcol, che provocano una riduzione a breve termine del prurito grazie al raffreddamento, oppure si fanno regolarmente docce fredde o calde. Tutte queste misure irritano, sgrassano e seccano ancora di più la pelle e sono quindi controproducenti.
Una forma speciale di eczema da disseccamento sono le lesioni eczematose subacute circolari e ben limitate dell’eczema nummulare-microbico. Questo tipo di eczema sembra essere anche una variante dell’eczema atopico in età avanzata.
Di particolare importanza nella terza età è la dermatite da stasi nell’insufficienza venosa cronica e l’edema cronico delle gambe. Il linfedema, i disturbi circolatori trofici della pelle e anche la porpora congestizia provocano infiammazione, prurito e lesioni eczematose. È quindi importante trattare la causa, ossia l’edema alle gambe, con una terapia compressiva costante (calze di sostegno o bendaggi a breve durata). In caso di eczema da stasi ricorrente che non risponde nemmeno agli approcci terapeutici corretti, è necessario escludere un ulteriore eczema allergico da contatto. Il chiarimento della dermatite allergica da contatto si basa su una buona anamnesi, accompagnata da test epicutanei con una valutazione corretta.
Il prurito può talvolta essere il primo sintomo del pemfigoide bolloso e le tipiche vesciche tese compaiono successivamente. A volte il pemfigoide bolloso può apparire sotto la clinica delle erosioni crostose, simili alle sieropapule nella purigo simplex subacuta. Lesioni specifiche monocellulari e soprattutto l’istopatologia e l’immunofluorescenza con i tipici depositi a forma di banda di IgG e complemento nell’area della membrana basale portano alla diagnosi corretta.
Le epidemie di prurito con sintomi notturni nelle case di riposo sono molto tipiche delle infezioni cutanee da Sarcoptes scabiei (scabbia). La diagnosi e il trattamento rapido e corretto di tutti i contatti sono fondamentali per la gestione della scabbia. Il farmaco antiparassitario ivermectina viene sempre più spesso prescritto per il trattamento di questa parassitosi cutanea. Tuttavia, anche le persone a contatto devono essere trattate e i parassiti presenti nei vestiti e nella biancheria devono essere eliminati.
Le malattie sistemiche come fattori scatenanti del prurito
Diverse malattie sistemiche, che diventano più frequenti nell’età avanzata, sono responsabili del prurito nella terza età (Tab. 3). Il diabete mellito gioca un ruolo speciale in questo caso. La neuropatia periferica diabetica è patogeneticamente coinvolta e può portare a prurito cronico. Questo prurito può essere un sintomo precoce del diabete mellito. Pertanto, una valutazione approfondita del prurito può spesso rivelare un diabete mellito nascosto e quindi avviare un trattamento e una dieta precoci e corretti.
Il prurito localizzato e generalizzato grave e refrattario è spesso presente nell’insufficienza renale cronica e a volte la dialisi può aiutare solo parzialmente. Il prurito colestatico è la causa principale del prurito cronico nelle malattie epatiche. Le malattie epatiche senza colestasi, come l’epatite virale o la cirrosi epatica, di solito non sono associate al prurito. Un’importante diagnosi differenziale per il prurito cronico in età avanzata sono le malattie maligne. Il prurito è un sintomo paraneoplastico importante, soprattutto nei tumori maligni ematologici e nelle mielodisplasie; questi devono sempre essere esclusi. A volte i carcinomi del retto, dell’utero o della prostata possono causare sintomi di prurito localizzato nell’area genito-anale.
I farmaci di per sé possono scatenare il prurito senza una sensibilizzazione specifica e senza manifestazioni cutanee. Numerosi farmaci comunemente usati in geriatria possono scatenare tale prurito, come gli oppioidi, l’idroclorotiazide, gli estrogeni, gli ACE-inibitori, l’allopurinolo, la simvastatina, l’amiodarone e molti altri (vedere anche Jerome Y. Litt, Manuale di riferimento per l’interruzione della droga, Gruppo editoriale Parthenon). Spesso si tratta di reazioni non allergiche con rilascio farmacologico non specifico di amine biogene. Tuttavia, la maggior parte delle reazioni sistemiche ai farmaci si manifesta con manifestazioni cutanee talvolta caratteristiche (maculopapulare, pustolosa, eczematosa, vescicolare). A volte l’eosinofilia periferica può verificarsi in modo isolato senza manifestazioni cutanee e può indicare una reazione allergica ai farmaci. Febbre, linfoadenopatia, innalzamento delle transaminasi o faringite possono anche indicare una sindrome DRESS (Drug Related Eosinophilia with Systemic Symptoms). Poiché in età avanzata viene prescritta un’ampia varietà di farmaci e il prurito a volte si manifesta solo dopo diverse settimane o mesi, non è sempre facile chiarire un prurito da farmaci e a volte tutti i farmaci devono essere sospesi o sostituiti per almeno un mese. L’anamnesi è lo strumento più importante per una diagnosi corretta. I farmaci necessari possono poi essere reintrodotti uno alla volta con intervalli di una o due settimane. Se sono presenti sintomi cutanei, può essere utile un chiarimento allergologico con test cutanei.
Chiarimenti sul prurito dell’età
Come per tutti i pruriti, l’anamnesi esatta è decisiva per una corretta chiarificazione del prurito della vecchiaia. Soprattutto, il momento è cruciale. Da quanto tempo esiste il prurito, si è manifestato bruscamente da un giorno all’altro o gradualmente nel corso di giorni e settimane, è legato a determinati momenti della giornata o a una periodicità mensile, ci sono determinati fattori scatenanti o correlazioni temporali con l’assunzione di cibo, l’uso di farmaci o l’uso di prodotti esterni? Inoltre, è fondamentale fare un’anamnesi molto precisa delle malattie e delle operazioni. Sono fondamentali anche le informazioni sull’ambiente sociale e sulla famiglia, per sapere se il prurito si è verificato in isolamento o se sono colpite anche altre persone dell’ambiente circostante. L’anamnesi familiare e personale può fornire indicazioni su una predisposizione atopica (rinocongiuntivite allergica, asma bronchiale, eczema atopico).
L’anamnesi corretta rappresenta già più della metà dell’anamnesi del prurito, e gli esami successivi confermano il sospetto o possono portare a una nuova pista, che deve poi essere confermata da un’anamnesi estesa. La Tabella 4 riassume gli ulteriori chiarimenti per il prurito, per cui è fondamentale un esame preciso di tutto il paziente (comprese le membrane mucose). Gli esami aggiuntivi menzionati dipendono dal quadro clinico e dall’anamnesi.
Terapia del prurito senile
La Figura 1 mostra un possibile schema terapeutico.
Soprattutto nel caso del prurito della vecchiaia, è importante che la terapia si concentri sulle molteplici cause identificate e sui fattori aggiuntivi aggravanti. Ogni problema individuale deve essere affrontato con un approccio multidisciplinare e corretto o trattato nel modo migliore possibile. Le possibili cause irritanti o allergiche devono essere identificate ed evitate. Soprattutto, l’anamnesi farmacologica esatta può indicare le possibili cause di prurito legate ai farmaci. Quindi questa terapia sospetta deve essere sostituita o interrotta per almeno un mese. Se non c’è un miglioramento del prurito, probabilmente la causa non è il farmaco.
La causa principale, unica o aggiuntiva, del prurito della vecchiaia è la pelle secca. Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione a una buona e sufficiente terapia di cura della refrattarietà. Poiché di solito c’è una disidratazione genetica e legata all’età della pelle, con cambiamenti nei lipidi cutanei e nella barriera cutanea, il reingrassamento e l’idratazione devono essere effettuati esternamente. I preparati esterni contenenti additivi potenzialmente irritanti e sensibilizzanti devono essere evitati. Soprattutto, le fragranze, i conservanti e un’ampia varietà di additivi naturali possono semplicemente penetrare la barriera cutanea disturbata nella pelle che invecchia e disturbare, danneggiare o stimolare le cellule vive dell’epidermide e anche le cellule immunitarie della pelle. Ne deriva una reazione infiammatoria della pelle, che a sua volta intensifica il prurito. Pertanto, la mia massima è quella di utilizzare prodotti per la cura topica come creme, unguenti o shampoo a base di sapone che contengono un minimo di additivi. Meno è meglio! Si può presumere che le emulsioni acqua-in-olio (unguenti) di solito contengono meno additivi (emulsionanti, conservanti) e sono più lipidiche rispetto alle emulsioni olio-in-acqua (creme, lozioni). Ma la compliance è solitamente migliore nel paziente con meno basi di grasso e quindi a volte è necessario trovare un compromesso. Il principio è che gli unguenti oleosi devono essere utilizzati per le alterazioni eczematose secche, screpolate e croniche, mentre le creme e le lozioni meno oleose e acquose per le alterazioni più acute-subacute e lacrimose (Fig. 2).
La terapia topica dipende dalla compliance del paziente. La maggior parte delle terapie topiche fallisce a causa dell’applicazione insufficiente dei prodotti topici. Richiede una grande disciplina da parte del paziente; il medico e il personale infermieristico devono sostenere e aiutare i pazienti. I pazienti anziani, in particolare, hanno spesso una mobilità limitata e non sono in grado di crearsi la crema da soli. Come regola generale, si devono utilizzare 30 g di crema curativa per ogni applicazione su tutto il corpo, cioè per la rilubrificazione di tutto il corpo due volte al giorno (che corrisponde alla normale terapia di rilubrificazione), sono necessari in modo ottimale 500 g di crema o unguento ogni 1-2 settimane. È anche importante informare i pazienti di evitare gli esterni contenenti alcol o le docce frequenti. Questo secca ancora di più la pelle e peggiora il prurito a lungo termine, nonostante il sollievo a breve termine.
Quando la terapia di cura della pelle è stata ottimizzata, si possono combinare misure aggiuntive. Questo include una combinazione di antistaminici sedativi e non sedativi. Tuttavia, bisogna sottolineare che nessuno studio è ancora riuscito a dimostrare chiaramente che gli antistaminici possono davvero ridurre il prurito cronico. I corticosteroidi topici sono appropriati per le condizioni eczematose e infiammatorie, e forse gli inibitori della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) per un uso prolungato. Tuttavia, i corticosteroidi dovrebbero essere evitati nei casi di prurito senza infiammazione cutanea visibile (ad esempio, xerosi cutis pura), in quanto l’effetto antinfiammatorio primario non può agire in questo caso. L’uso a lungo termine, anche di steroidi deboli, deve essere evitato, perché può influire negativamente sull’atrofia cutanea, sulla colonizzazione microbica della pelle e talvolta sullo stato metabolico del diabetico. I benefici e gli effetti collaterali sono sproporzionati. Per un uso prolungato, raccomando una terapia intervallata con l’applicazione regolare di corticosteroidi esterni una o due volte alla settimana, ad esempio il sabato e la domenica, e una terapia di sola cura nel mezzo.
L’uso sistemico di doxepina (Sinquan®) o mirtazapina (Remeron®), che sono principalmente antidepressivi ma possono ovviamente influenzare anche le fibre nervose periferiche e quindi il prurito, è certamente una buona alternativa. La doxepina può essere provata in dosi di 10-50 mg la sera. Tuttavia, è necessario notare che la doxepina è sedativa e ha anche effetti anticolinergici con, ad esempio, comportamenti o problemi urinari nei pazienti affetti da glaucoma. Anche la terapia con raggi ultravioletti può talvolta alleviare il prurito. Ho avuto un buon successo con le terapie combinate UV-A/UV-B 311 nm. Il prurito dovuto a problemi ai reni e al fegato deve essere affrontato in modo specifico.
Letteratura:
- Weisshaar E, et al: Linea guida europea sul prurito cronico. Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-81.
- Sun YG, et al.: Base cellulare della sensazione di prurito. Science 2009; 325: 1531-1534.
- Ward JR, Bernhard JD: Prurito di Willan e altre cause di prurito negli anziani. Int J Dermatol 2005a; 44: 267-273.
- Ward S: Eczema e pelle secca negli anziani: identificazione e gestione. Br J Community Nurs 2005b; 10: 453-456.
- Fenske NA, Lober CW: Cambiamenti cutanei dell’invecchiamento: implicazioni patologiche. Geriatria 1990; 45: 27-35.
- Cohen KR, et al: Prurito negli anziani: approcci clinici per migliorare la qualità della vita. P T 2012; 37: 227-239.
- Irvine AD, Mclean WH: Rompere la barriera del (non) suono: la filaggrina è un gene importante per la dermatite atopica. J Invest Dermatol 2006; 126: 1200-1202.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Il prurito in età avanzata è solitamente una combinazione di cause diverse. Pertanto, sono essenziali un approccio multidisciplinare e la collaborazione tra i diversi medici e soprattutto il personale infermieristico, il paziente e la sua famiglia.
- Questo richiede molto tempo e impegno, ma ne vale la pena, perché la riduzione del prurito può migliorare significativamente la qualità di vita e la salute generale del paziente.
- Bisogna prestare particolare attenzione alla terapia di cura per il reintegro dei lipidi e alla riduzione della pelle secca.
- La corretta applicazione e la conformità devono essere costantemente monitorate. La persuasione e l’aiuto che richiedono tempo sono essenziali.
- Nel prurito cronico è necessaria una costante rivalutazione di possibili fattori aggiuntivi, malattie nascoste o terapie farmacologiche.
A RETENIR
- Un prurito nella persona anziana è più spesso la combinazione di diverse cause. Il risultato è che sono indispensabili un approccio multidisciplinare e la collaborazione tra diversi medici e, soprattutto, il personale medico, i pazienti e le loro famiglie.
- Questo richiede molto tempo e impegno, ma ne vale la pena, dato che la riduzione delle carenze può migliorare notevolmente la qualità di vita e lo stato di salute generale del paziente.
- A questo proposito, occorre prestare particolare attenzione ai trattamenti di prevenzione delle ricadute e alla riduzione delle lesioni cutanee.
- L’utilizzo corretto e l’osservanza devono essere controllati in modo permanente. Un lavoro di persuasione e un’assistenza di lunga durata sono indispensabili.
- Nella prurit cronica è necessario effettuare delle rivalutazioni permanenti dei possibili fattori aggiuntivi, delle patologie vicine o dei trattamenti medici.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(2): 10-16
