Le attuali strategie di trattamento per arrestare la progressione

Nella maggior parte dei casi, la sclerosi multipla è recidivante e può progredire verso uno stadio cronico progressivo nel corso del tempo. La gestione terapeutica da utilizzare dipende non solo dalle circostanze individuali, ma anche dall’efficacia, dalla sicurezza e dalla tollerabilità del trattamento. Tuttavia, le terapie efficaci per le forme progressive sono disponibili solo in misura limitata.

Le possibilità di un trattamento modificante il decorso della sclerosi multipla progressiva (SM) sono attualmente ancora limitate rispetto alla forma recidivante della malattia. Perché oltre all’infiammazione, anche la neurodegenerazione nel sistema nervoso centrale gioca un ruolo. Questi sono associati alla progressione, cioè al deterioramento irreversibile che si verifica indipendentemente dalle ricadute. Circa la metà dei pazienti passa dalla SM recidivante-remittente (RRMS) alla SM secondariamente progressiva (SPMS) dopo 15-20 anni di progressione della malattia. Circa il 15% delle persone con SM presenta all’inizio una forma di SM progressiva primaria (SMPP), gradualmente progressiva, in cui non si verificano ricadute. La progressione della malattia può quindi essere più rapida rispetto a un decorso recidivante. Ma le opzioni di trattamento efficaci sono rare.

Molte delle opzioni terapeutiche stabilite per la SMRR non sono risultate altrettanto efficaci per la SMSP. Oltre a glatiramer acetato e fingolimod, questi includono anche natalizumab e cladribina [1–4]. Tuttavia, anche altri agenti immunomodulatori o immunosoppressivi meno consolidati non hanno dimostrato un’efficacia convincente nella SM progressiva [5]. Attualmente, in Svizzera sono disponibili solo quattro sostanze per i pazienti con SM progressiva. Oltre a interferone beta-1b, mitoxantrone e ocrelizumab, siponimod è stato approvato per la SPMS alla fine del 2020. Si tratta di un ulteriore sviluppo di fingolimod e si lega selettivamente ai sottotipi 1 e 5 del recettore. Nello studio di registrazione, è stata dimostrata una riduzione significativa del rischio di progressione della disabilità dopo tre e sei mesi rispetto al placebo – indipendentemente dalle ricadute [6]. C’era anche una minore attività infiammatoria sulla risonanza magnetica e una minore perdita di volume cerebrale.

SPMS in primo piano

Una delle poche sostanze che possono essere utilizzate sia per la SMRR che per la SMSP è l’interferone beta-1b. In uno studio controllato con placebo, è stato dimostrato un effetto terapeutico significativo per quanto riguarda la progressione della disabilità dopo almeno due anni di trattamento [7]. Al contrario, un’ampia meta-analisi Cochrane non ha rilevato alcun effetto sulla progressione clinica della malattia [8]. Gli esperti tendono quindi a ipotizzare un piccolo effetto sulla progressione.

Il terzo del gruppo è il farmaco citostatico mitoxantrone, che ha un effetto immunomodulante. In seguito a casi e osservazioni individuali, è stato condotto uno studio controllato con placebo che ha dimostrato una differenza significativa nel numero di ricadute e nella disabilità clinica dopo due anni [9]. L’approvazione in Svizzera è limitata ai pazienti ambulatoriali con un decorso rapidamente progressivo o dopo il fallimento o l’intolleranza di altri immunomodulatori.

Anticorpo monoclonale nella SMPP

L’unico principio attivo approvato per la SMPP è l’ocrelizumab, un anticorpo monoclonale. È diretto contro l’antigene di differenziazione CD20 e porta a un’efficace deplezione a lungo termine dei linfociti, soprattutto delle cellule B [10]. Un ampio studio di fase III ha dimostrato un rischio significativamente inferiore del 24 e del 25% di progressione della disabilità a tre e sei mesi, rispettivamente, rispetto al placebo [11]. Inoltre, ha determinato un volume totale inferiore di lesioni ipertensive T2 alla risonanza magnetica e una diminuzione minore del volume cerebrale. C’è stato anche un effetto positivo sulla capacità di camminare e sulla funzione dell’arto superiore.

Letteratura:

1. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, et al: Ann Neurol 2007; 61: 14-24.
2. Lublin F, Miller DH, Freedman MS, et al: Lancet 2016; 387: 1075-1084.
3. Kapoor R, Ho PR, Campbell N, et al: The Lancet Neurology 2018; 17: 405-415.
4. Sipe J: The Lancet 1994; 344: 9-13.
5. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al: Disponibile su: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008933.pub.2
6. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al: Lancet 2018; 391: 1263-1273.
7. Kappos L, Polman C, Pozzili C, et al: Neurology 2004; 57: 1969-1975.
8. La Mantia L, Vacchi L, Di Pientrantonj C, et al: Disponibile su: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858CD005181.pub.3
9. Hartung HP, Gonsette R, König N, et al: Lancet 2002; 360: 2018-2025.
10. Graf J, Albrecht P, Goebels N, et al: Der Nervenarzt 2020; 91: 722-734.
11. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: N Engl J Med 2017; 376: 221-234.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2021; 19(1): 18