Estrategias actuales de tratamiento para detener la progresión

En la mayoría de los casos, la esclerosis múltiple es recidivante y puede progresar a una fase crónica progresiva con el paso del tiempo. La gestión terapéutica que se utilice depende no sólo de las circunstancias individuales, sino también de la eficacia, seguridad y tolerabilidad del tratamiento. Sin embargo, las terapias eficaces para las formas progresivas sólo están disponibles de forma limitada.

En la actualidad, las posibilidades de un tratamiento modificador del curso de la esclerosis múltiple (EM) progresiva siguen siendo limitadas en comparación con la forma recidivante de la enfermedad. Porque además de la inflamación, también influye la neurodegeneración del sistema nervioso central. Se asocian a la progresión, es decir, a un deterioro irreversible que se produce independientemente de las recaídas. Aproximadamente la mitad de los pacientes evolucionan de EM recurrente-remitente (EMRR) a EM secundaria progresiva (EMSP) tras 15-20 años de progresión de la enfermedad. Aproximadamente el 15% de las personas con EM presentan al principio una forma de EM primaria progresiva gradual (EMPP), en la que no se producen recaídas. La progresión de la enfermedad puede ser entonces más rápida que en un curso recidivante. Pero las opciones de tratamiento eficaces son escasas.

Muchas de las opciones de tratamiento establecidas para la EMRR no han resultado ser igual de eficaces para la EMPS. Además del acetato de glatiramero y el fingolimod, también se incluyen el natalizumab y la cladribina [1–4]. Sin embargo, otros agentes inmunomoduladores o inmunosupresores menos establecidos tampoco han demostrado una eficacia convincente en la EM progresiva [5]. Actualmente, sólo hay cuatro sustancias disponibles en Suiza para los pacientes de EM con una forma progresiva. Además del interferón beta-1b, la mitoxantrona y el ocrelizumab, el siponimod fue aprobado para el SPMS a finales de 2020. Se trata de una evolución del fingolimod y se une selectivamente a los subtipos de receptores 1 y 5. En el ensayo de registro, se demostró una reducción significativa del riesgo de progresión de la discapacidad al cabo de tres y seis meses en comparación con el placebo, independientemente de las recaídas [6]. También había menos actividad inflamatoria en la resonancia magnética y menos pérdida de volumen cerebral.

SPMS en el punto de mira

Una de las pocas sustancias que pueden utilizarse tanto para la EMRR como para la EMPS es el interferón beta-1b. En un estudio controlado con placebo, se demostró un efecto terapéutico significativo con respecto a la progresión de la discapacidad tras al menos dos años de tratamiento [7]. Por el contrario, un gran metaanálisis Cochrane no halló ningún efecto sobre la progresión clínica de la enfermedad [8]. Por ello, los expertos tienden a suponer un pequeño efecto sobre la progresión.

El tercero del grupo es el fármaco citostático mitoxantrona, que tiene un efecto inmunomodulador. A raíz de casos individuales y observaciones, se llevó a cabo un estudio controlado con placebo que demostró una diferencia significativa en el número de recaídas y la discapacidad clínica al cabo de dos años [9]. La aprobación en Suiza se limita a pacientes ambulatorios con un curso rápidamente progresivo o tras el fracaso o la intolerancia de otros inmunomoduladores.

Anticuerpo monoclonal en EMPP

El único principio activo aprobado para la EMPP es el ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal. Está dirigido contra el antígeno de diferenciación CD20 y conduce a una depleción eficaz a largo plazo de los linfocitos, especialmente de las células B [10]. Un gran ensayo de fase III demostró un riesgo significativamente menor del 24 y el 25% de progresión de la discapacidad a los tres y seis meses, respectivamente, en comparación con el placebo [11]. Además, dio lugar a un menor volumen total de lesiones hipertensivas en T2 por resonancia magnética y a una menor disminución del volumen cerebral. También hubo un efecto positivo en la capacidad para caminar y en la función de las extremidades superiores.

Literatura:

1. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, et al: Ann Neurol 2007; 61: 14-24.
2. Lublin F, Miller DH, Freedman MS, et al: Lancet 2016; 387: 1075-1084.
3. Kapoor R, Ho PR, Campbell N, et al: The Lancet Neurology 2018; 17: 405-415.
4. Sipe J: The Lancet 1994; 344: 9-13.
5. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al: Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008933.pub.2
6. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al: Lancet 2018; 391: 1263-1273.
7. Kappos L, Polman C, Pozzili C, et al: Neurology 2004; 57: 1969-1975.
8. La Mantia L, Vacchi L, Di Pientrantonj C, et al: Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858CD005181.pub.3
9. Hartung HP, Gonsette R, König N, et al: Lancet 2002; 360: 2018-2025.
10. Graf J, Albrecht P, Goebels N, et al: Der Nervenarzt 2020; 91: 722-734.
11. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: N Engl J Med 2017; 376: 221-234.

InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2021; 19(1): 18