Stratégies de traitement actuelles pour stopper la progression

Dans la plupart des cas, la sclérose en plaques évolue par poussées et peut évoluer vers un stade chronique progressif au fil du temps. La gestion du traitement dépend non seulement des circonstances individuelles, mais aussi de l’efficacité, de la sécurité et de la tolérance du traitement. Cependant, les traitements efficaces pour les formes progressives sont limités.

Les possibilités de traitement modificateur de l’évolution de la sclérose en plaques (SEP) progressive sont actuellement encore limitées par rapport à la forme rémittente de la maladie. En effet, outre l’inflammation, des neurodégénérescences du système nerveux central jouent également un rôle. Celles-ci sont associées à la progression, c’est-à-dire à la détérioration irréversible qui survient indépendamment des poussées. Environ la moitié des patients passent d’une SEP rémittente (RRMS) à une SEP secondairement progressive (SPMS) après 15 à 20 ans d’évolution de la maladie. Environ 15% des personnes atteintes présentent dès le début une forme progressive primaire de la SEP (PPMS), qui ne connaît pas de poussées. La progression de la maladie peut alors être plus rapide que dans le cas d’une évolution par poussées. Mais les options thérapeutiques efficaces sont rares.

De nombreuses options de traitement établies pour le SMRR ne se sont pas révélées aussi efficaces pour le SMPS. Outre l’acétate de glatiramère et le fingolimod, il s’agit du natalizumab et de la cladribine [1–4]. Mais d’autres substances immunomodulatrices ou immunosuppressives moins établies n’ont pas non plus démontré d’efficacité convaincante dans le cas d’une SEP progressive [5]. Actuellement, il n’existe que quatre substances en Suisse pour les patients atteints de SEP dans sa forme progressive. Outre l’interféron bêta-1b, la mitoxantrone et l’ocrelizumab, le siponimod a été approuvé fin 2020 pour le SPMS. L’étude pivot a démontré une réduction significative du risque de progression du handicap à trois et six mois par rapport au placebo, indépendamment des poussées [6]. L’IRM a également révélé une activité inflammatoire moindre et une perte de volume cérébral réduite.

Gros plan sur le SPMS

L’interféron bêta-1b est l’une des rares substances qui peuvent être utilisées à la fois pour le SMRR et le SMPS. Une étude contrôlée par placebo a montré un effet thérapeutique significatif sur la progression du handicap après au moins deux ans de traitement [7]. En revanche, une grande méta-analyse Cochrane n’a trouvé aucun effet sur la progression clinique de la maladie [8]. Les experts estiment donc que l’effet sur la progressivité est plutôt faible.

Le troisième est le cytostatique mitoxantrone, qui a un effet immunomodulateur. Après des cas isolés et des observations, une étude contrôlée par placebo a été menée et a montré une différence significative en termes de nombre de poussées et de handicap clinique après deux ans [9]. En Suisse, l’autorisation de mise sur le marché est limitée aux patients capables de marcher et dont l’évolution est rapidement progressive ou après échec ou intolérance à d’autres immunomodulateurs.

Anticorps monoclonal dans le PPMS

La seule substance active approuvée pour le PPMS est l’ocrelizumab, un anticorps monoclonal. Il est dirigé contre l’antigène de différenciation CD20 et entraîne une déplétion efficace à long terme des lymphocytes, en particulier des lymphocytes B [10]. Une grande étude de phase III a démontré une réduction significative de 24 et 25% du risque de progression du handicap à trois et six mois, respectivement, par rapport au placebo [11]. En outre, il a entraîné une diminution du volume total des lésions hypertensives T2 à l’IRM et une diminution moindre du volume du cerveau. Un effet positif sur la marche et la fonction des membres supérieurs a également été observé.

Littérature :

1. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, et al : Ann Neurol 2007 ; 61 : 14-24.
2. Lublin F, Miller DH, Freedman MS, et al : Lancet 2016 ; 387 : 1075-1084.
3. Kapoor R, Ho PR, Campbell N, et al : The Lancet Neurology 2018 ; 17 : 405-415.
4. Sipe J : The Lancet 1994 ; 344 : 9-13.
5. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al. : Disponible sur : http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008933.pub.2
6. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al : Lancet 2018 ; 391 : 1263-1273.
7. Kappos L, Polman C, Pozzili C, et al : Neurology 2004 ; 57 : 1969-1975.
8. La Mantia L, Vacchi L, Di Pientrantonj C, et al. : Disponible sur : http://doi.wiley.com/10.1002/14651858CD005181.pub.3
9. Hartung HP, Gonsette R, König N, et al : Lancet 2002 ; 360 : 2018-2025.
10. Graf J, Albrecht P, Goebels N, et al. : Der Nervenarzt 2020 ; 91 : 722-734.
11. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al : N Engl J Med 2017 ; 376 : 221-234.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2021 ; 19(1) : 18