Il piede diabetico è raramente il motivo di un consulto con un dermatologo. Tuttavia, il diabetico può lamentare una pelle secca o screpolata e ipercheratotica sui piedi. Di seguito, il nostro autore descrive come dovrebbe procedere in questo caso.
La sindrome del piede diabetico con ulcera è il punto finale di molti anni di negligenza da parte del paziente e del team di assistenza. Un’amputazione (Fig. 1) è molto costosa per le compagnie di assicurazione sanitaria. La formazione alla profilassi e alla diagnosi precoce può prevenire per tempo le ulcere diabetiche e quindi molte sofferenze, disabilità e costi.
Fig. 1: La stazione terminale dell’amputazione deve essere prevenuta.
Quando un diabetico si presenta al suo studio con problemi dermatologici, dovrebbe quindi fare un’anamnesi dettagliata per definire il percorso e, se necessario, indirizzare il paziente a un diabetologo o a una consulenza sul piede diabetico.
Il piede è a rischio?
In linea di principio, si può dire che se un paziente diabetico ha una ferita, un arrossamento locale, una vescica o un’ulcera, c’è un piede diabetico con tutte le possibili complicazioni. Ma anche se alle seguenti domande si può rispondere con un “sì” nel suo paziente, il piede è a rischio:
– Il diabete è presente da più di 10 anni?
– Ci sono problemi circolatori?
– Ci sono disturbi neuropatici?
– Ci sono carichi errati?
Deve sempre verificare di persona se sospetta una sindrome del piede diabetico e non limitarsi a chiedere (Fig. 2). La persona colpita non sente nulla (neuropatia) (Fig. 3) o non vede nulla (retinopatia, mobilità limitata). I disturbi circolatori e neuropatici sono spiegati brevemente di seguito.
Fig. 2: Controlli i piedi dal basso e tra le dita!
Fig. 3: Questo paziente non aveva dolore, è venuto in studio per il controllo della glicemia. Il controllo di routine dei piedi ha rivelato un arrossamento dei tessuti molli, un’ipercheratosi sanguinante.
Disturbi circolatori
La diminuzione del flusso sanguigno arterioso presenta i seguenti segni clinici:
- Mancanza di crescita dei peli sulle dita dei piedi dorsalmente
- Impulsi mancanti Aa. tibiale posteriore/Aa. dorsalis pedis
La circolazione sanguigna del piede deve essere chiarita angiologicamente in caso di lesione.
Particolare attenzione deve essere prestata clinicamente a un possibile errore di valutazione nella mediasclerosi (nessuna pulsazione percepibile). Questa situazione non è valutabile clinicamente. Inoltre, evita diagnosi errate dovute a shunt arterovenosi nel piede causati dalla denervazione autonomica. Questo si traduce in una pelle pallida nell’avampiede, ma piuttosto calda, rossastra e con un riempimento venoso nel mesopiede. C’è un pericolo qui.
Disturbi neuropatici
La neuropatia dolorosa di solito porta alla consultazione a causa del disagio. A causa di questo dolore, la riduzione della sensibilità viene spesso valutata in modo errato (a causa del dolore, si pensa che la sensibilità sia normale) – il piede corre un grande rischio di sviluppare un’ulcera!
Esistono tre forme rilevanti di neuropatia: neuropatia sensoriale simmetrica distale, neuropatia autonomica e neuropatia motoria.
La neuropatia sensoriale simmetrica è silenziosa. La persona non sente nulla e l’esaminatore non vede nulla! La persona interessata deve quindi essere attivamente sensibilizzata sul rischio e sulla necessità di controlli regolari da parte di terzi.
La neuropatia autonoma si manifesta con una pelle molto secca. La denervazione simpatica può portare a una valutazione errata del flusso sanguigno cutaneo ai piedi. Anche la disfunzione erettile è quasi sempre presente.
La neuropatia motoria porta alla paresi e all’atrofia dei muscoli del piede. Le conseguenze sono i disturbi dell’architettura del piede, con una mobilità ridotta delle articolazioni e un carico errato.
Dal punto di vista clinico, i calli da pressione, la mancanza di lamentele quando i cambiamenti sono visibili e le lesioni nelle aree sottoposte a pressione sono indicazioni che devono essere prese in seria considerazione.
Si possono esaminare la discriminazione della temperatura (Neurotherm), la sensibilità epicritica (sensazione Spitzrad spitz/umpf) e il senso delle vibrazioni (Riedel Seiffer’sche Stimmgabel), nonché la percezione del tatto con un monofilamento da 10 grammi. Una riduzione della sensibilità significa pericolo. Pertanto, si raccomanda di effettuare controlli di follow-up ravvicinati e di indossare scarpe adeguate con solette adattate per alleviare la pressione nelle aree vulnerabili.
Conseguenze terapeutiche
La prima conseguenza terapeutica quando si identifica un rischio per il piede in una persona con diabete è quella di educare il paziente. Il partner dovrebbe essere coinvolto. Sono necessari controlli regolari del piede da parte del partner, perché di solito c’è una retinopatia e l’automonitoraggio della pianta del piede spesso non è più possibile. Inoltre, è necessario avviare misure profilattiche. Questo include il rinvio a un team diabetico o a un consulto sul piede diabetico, il controllo o la prescrizione di calzature/solette adeguate e la cura della pelle (eventualmente Rimozione delle ipercheratosi, riabilitazione delle ragadi del tallone, Fig. 4). Le medicazioni da utilizzare sono spiegate nell’articolo di Nadia Djerbi, MD, e Severin Läuchli, MD. Per inciso, un’ulcera guarita non significa che la sindrome del piede diabetico sia guarita. Rimane! (Fig. 5)
Fig. 4: a) Rogna del tallone, in profondità crosta di sangue. b) Dopo aver rimosso i bordi duri, è stata trovata una piccola vescica sanguinante sotto l’ulcera.
I controlli di follow-up rimangono. Un diabetico con sindrome del piede diabetico, purtroppo, spesso non cambia il suo comportamento di abbandono, non ha dolore! Il metabolismo deve essere ottimizzato dalla terapia insulinica e devono essere trattate anche le malattie concomitanti (ipertensione, insufficienza renale, PAVK, CHD, insufficienza cardiaca).
Frank Achermann, MD
