Il trattamento del diabete mellito di tipo 2 ha subito una trasformazione negli ultimi anni con l’approvazione di nuove classi di farmaci. Il focus non è più solo sul controllo glicemico, ma sulla gestione olistica della terapia. Questo include, soprattutto, la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare. Le raccomandazioni terapeutiche aggiornate tengono conto degli sviluppi attuali e dei dati degli studi.
Il tema centrale delle precedenti strategie di trattamento del diabete di tipo 2 (T2D) era il controllo glicemico. Tuttavia, numerosi nuovi farmaci antidiabetici rendono oggi possibile un concetto di terapia olistica. Questo tiene conto anche dei fattori di rischio cardiovascolare, ha spiegato il Prof. Roger Lehmann, Zurigo, durante un FomF WebUp. Questo aspetto è tanto più importante in quanto due terzi di tutti i pazienti con T2D (63%) muoiono per cause cardiovascolari. Oltre all’ipertensione, la T2D è principalmente associata alla malattia coronarica e all’insufficienza cardiaca. Come ha sottolineato l’esperto, il 6,4% degli svizzeri soffre di T2D. Il 25-50% di questi ha una malattia cardiovascolare in comorbidità, il 25% dei pazienti ha un’insufficienza cardiaca. Il 40% delle persone con T2D e insufficienza cardiaca sviluppa anche una malattia renale cronica. L’obiettivo di un trattamento efficace è quindi quello di affrontare le comorbidità, oltre a un buon controllo della malattia di base. “Naturalmente, un livello di HbA1c ben controllato è ancora essenziale per evitare complicazioni micro e macrovascolari”, afferma Lehmann. Senza le sulfoniluree e/o l’insulina, l’obiettivo dichiarato deve essere <7,0%. Per i pazienti con comorbilità significative e/o età avanzata e dipendenza da insulina, l’obiettivo è <8,0%. Nella scelta della preparazione appropriata, le preferenze del paziente e del medico devono avere un ruolo importante (tab. 1).
Quasi tutti i pazienti con T2D presentano un rischio cardiovascolare.
Osservando le categorie di rischio cardiovascolare, colpisce il fatto che praticamente nessun paziente con T2D rientra nell’aspetto di “rischio moderato”. Questo perché sono stati inclusi solo pazienti giovani <50 anni di età con una durata del diabete <10 e senza fattori di rischio. I pazienti con una durata della malattia ≥10 anni senza danni agli organi e un’insufficienza renale moderata (eGFR 30-59 ml/min) o un altro fattore di rischio sono già ad alto rischio. I pazienti con diabete che presentano una malattia cardiovascolare accertata o un danno ad altri organi, o almeno tre fattori di rischio, sono ad altissimo rischio cardiovascolare. In questo contesto, l’FDA ha richiesto studi sugli endpoint cardiovascolari per tutti i nuovi farmaci per il diabete dal 2008. Di conseguenza, gli agonisti del recettore GLP-1 (RA), gli inibitori SGLT-2 e gli inibitori DPP-4 sono stati studiati anche in termini di punteggi MACE (apoplessia non fatale, infarto miocardico non fatale e morte cardiovascolare) (tab. 2). Soprattutto il GLP-1 RA e gli inibitori SGLT-2 coprono molti difetti fisiopatologici nella T2D, come ha riferito l’esperto. Oltre a ridurre la pressione sanguigna, la glicemia e il peso, questo include anche un rallentamento dello svuotamento gastrico, una riduzione dell’appetito e una riduzione dell’infiammazione. Si osserva anche un aumento della secrezione di insulina dipendente dal glucosio nel GLP-1 RA e una riduzione dello stress ossidativo, della rigidità vascolare e dell’aumento dell’escrezione di glucosio negli inibitori del SGLT-2.
Gestione della terapia multifattoriale
Il trattamento della T2D è sempre multifattoriale. Soprattutto, la motivazione a cambiare il proprio stile di vita è molto importante. Inoltre, è necessario smettere di fumare e includere l’ipertensione e i lipidi nella gestione della terapia. Le caratteristiche più importanti della T2D includono una possibile carenza di insulina, la funzione renale (eGFR) e la terapia o la prevenzione dell’insufficienza cardiaca (Fig. 1) . Sono necessari come base per il regime terapeutico appropriato. La metformina è ancora considerata un farmaco di prima linea per il diabete se l’eGFR >30 ml/min. Tuttavia, questo dovrebbe essere combinato precocemente – preferibilmente con un GLP-1 RA o un inibitore SGLT-2. Tuttavia, se c’è una carenza di insulina, è indicata la somministrazione di insulina basale. Soprattutto con sintomi tipici come perdita di peso, poliuria, polidipsia e un Hba1c molto alto >10%.
Terapie combinate
Il Prof. Lehman ha fornito una breve panoramica sui dati degli studi attuali e allo stesso tempo una prospettiva sulle possibili opzioni terapeutiche future. Ha esaminato più in dettaglio le combinazioni di metformina con GLP-1 RA e inibitori SGLT-2 o quelle dei due nuovi agenti (Fig. 2) . Ci sono stati chiari vantaggi in termini di MACE, di evitare l’ipoglicemia grave e di mortalità.
Per esempio, il follow-up di 5 anni di una coorte danese ha dimostrato una riduzione dell’82% della mortalità per la tripla terapia con metformina + inibitore SGLT-2 + GLP-1 RA. Tuttavia, anche gli altri regimi di trattamento con i nuovi farmaci antidiabetici hanno ottenuto buoni risultati. La metformina in combinazione con un inibitore SGLT-2 ha ridotto la mortalità del 70%. Per la combinazione di metformina con un GLP-1 RA, la riduzione è stata del 59%. Se veniva somministrata anche l’insulina basale, la riduzione aumentava al 62%.
Fonte: “Le nuove raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia per il trattamento del diabete mellito di tipo 2”, 09.04.2020, FomF WebUp
Ulteriori letture:
- www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf (ultimo accesso 05.05.2020)
- Hasselstrom Jensen M, Kjolby M, Hejlesen O, et al: Rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, di ipoglicemia grave e di mortalità per tutte le cause per le terapie antiiperglicemiche doppie e triple ampiamente utilizzate per la gestione del diabete di tipo 2: uno studio di coorte su tutti gli utenti danesi. Diabetes Care 2020.
PRATICA GP 2020; 15(6): 20-22
CARDIOVASC 2020; 19(2): 24-25
