Intervista con il Prof. Axel Dignass, MD
Le nuove raccomandazioni STRIDE II definiscono gli obiettivi di trattamento in funzione del tempo per la malattia infiammatoria intestinale (IBD).[1]. Come possono essere implementati nella pratica e perché la guarigione della mucosa è un obiettivo realistico per un numero sempre maggiore di pazienti?
Prof. Dr. med. Axel Dignass
Le nuove raccomandazioni STRIDE II(Fig. 1) definiscono gli obiettivi di trattamento in funzione del tempo per la malattia infiammatoria intestinale (IBD) [1]. Durante il 9° Roadshow IBD in Svizzera, sostenuto da AbbVie, il Prof. Axel Dignass, MD, dell’Agaplesion Markus Hospital della Goethe University di Francoforte sul Meno, Germania, ha presentato le raccomandazioni STRIDE II per il trattamento della malattia di Crohn (MC) e della colite ulcerosa (CU). Nell’intervista, spiega l’importanza degli algoritmi di trattamento e le nuove possibilità di monitoraggio per la gestione dell’IBD.
Figura 1: Raccomandazioni STRIDE II. Adattato dopo (1)
Quali sono le principali innovazioni delle raccomandazioni di STRIDE II? [1]?
I punti principali sono che abbiamo definito gli obiettivi terapeutici e che questi obiettivi devono essere raggiunti in modo dipendente dal tempo. Poiché non tutti gli obiettivi sono raggiungibili contemporaneamente, abbiamo definito obiettivi terapeutici a breve, medio e lungo termine. Gli obiettivi a breve termine riguardano principalmente la risposta clinica e la remissione clinica, che viene misurata dai risultati riferiti dal paziente (PRO). Il punto è che il paziente con MC non soffre di dolori addominali e ha una frequenza di feci normale, mentre il paziente con CU ha una frequenza di feci normale e non ha più sangue nelle feci. È particolarmente importante che il paziente sviluppi una prospettiva. A medio termine, i parametri oggettivi dell’infiammazione dovrebbero migliorare, come i livelli di CRP e calprotectina. A lungo termine, l’obiettivo è quello di ottenere una guarigione endoscopica e una completa normalizzazione della qualità di vita, che ora è stata fissata come obiettivo formale. Quindi non si tratta solo della guarigione della mucosa, ma si vuole ottenere la migliore combinazione possibile di tutti gli obiettivi. Per questo, bisogna anche valutare la rispettiva terapia con i suoi potenziali effetti collaterali e adattare il trattamento, se necessario.
Inoltre, gli ultrasuoni sono stati inclusi per la prima volta in una raccomandazione globale, in quanto svolgono un ruolo importante nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti con IBD. Per la prima volta, sono state incluse anche le raccomandazioni per i bambini.
Un altro punto che mi sta a cuore è che nelle raccomandazioni di STRIDE II ci sono ora raccomandazioni sotto forma di due chiare tabelle che offrono indizi basati sull’opinione di esperti su quando gli obiettivi terapeutici sono raggiungibili. Vedo sempre pazienti che hanno assunto steroidi per mezzo anno, per esempio. Se non si è ottenuta una risposta dopo 1 o 2 settimane con gli steroidi, questo non accadrà nel prosieguo del decorso della maggior parte dei pazienti. Se, d’altra parte, interrompo un biologico dopo 4 settimane perché non è stata raggiunta la guarigione della mucosa, anche questo non è ragionevole. Per questo motivo, mi capita di vedere pazienti che hanno provato quasi tutte le terapie disponibili in un anno. Poiché questi non sono stati utilizzati in modo ottimale, naturalmente non so se uno dei farmaci non sia efficace e sto ricominciando da zero.
Quali sono i limiti delle nuove raccomandazioni di STRIDE II?
L’eccessiva interpretazione delle raccomandazioni di STRIDE II è certamente un limite. L’obiettivo terapeutico della guarigione della mucosa è fissato lì e alcuni medici mostrano disappunto per il fatto di non poterlo raggiungere in tutti i loro pazienti. Deve fissare degli ideali e cercare di raggiungerli, ma – come nella vita reale – non tutti gli obiettivi possono essere raggiunti. Le raccomandazioni di STRIDE II non sono una ricetta, ma forniscono un corridoio d’azione. Non si tratta di un singolo endpoint specifico, come la guarigione della mucosa, ma di un endpoint complesso, cioè il raggiungimento di molti obiettivi combinati con un’alta qualità di vita e il minor numero possibile di effetti collaterali.
Un altro punto debole è che la scienza è sempre in uno stato di flusso e si può presentare solo lo stato attuale della conoscenza. Ad esempio, la guarigione istologica nella CU e la guarigione transmurale sono già formulate come obiettivi non formali nelle raccomandazioni STRIDE II e probabilmente saranno incluse in modo definitivo solo quando le raccomandazioni saranno aggiornate tra qualche anno.
I nuovi obiettivi a medio termine sono il miglioramento dei sintomi clinici e la normalizzazione dei biomarcatori. Come valuta l’importanza dei biomarcatori nel contesto di un attento monitoraggio dell’attività della malattia?
Per me, i biomarcatori sono molto importanti oltre all’ecografia intestinale, perché abbiamo bisogno di marcatori non invasivi per monitorare il paziente. Ho molta fiducia nel PRO, ma apprezzo anche la possibilità di valutare la condizione in modo obiettivo. Questo è particolarmente importante nella MC, dove è colpita soprattutto la regione ileocecale. Lì dovevo sempre fare una colonscopia completa per valutare il paziente. Con un test delle feci per la calprotectina o la CRP, il paziente è molto meno carico e ho un quadro molto valido. Pertanto, ho bisogno di questi parametri ogni giorno nella pratica.
Quali sono i vantaggi dell’esame ecografico nel monitoraggio ravvicinato dei pazienti? E quanto attivamente utilizzate la metodologia insieme all’endoscopia?
Utilizziamo gli ultrasuoni in modo molto intensivo. Abbiamo posizionato un ecografo accanto al lettino dell’ambulatorio, in modo da poter, in linea di principio, “sonicare” immediatamente ogni paziente per osservare l’intestino. I pazienti con malattia fulminante a volte sono sottoposti a esami quotidiani con ultrasuoni. I nostri specializzandi sono addestrati fin dalle prime fasi della metodologia e conducono l’esame. L’esame ecografico è quindi una routine clinica assoluta presso di noi e viene effettuato almeno una o due volte all’anno nel corso del decorso a lungo termine di ogni paziente, insieme alla misurazione del valore della calprotectina. Se ci sono discrepanze, viene eseguita un’endoscopia. Spesso si parla anche di idrosonografia, ma noi facciamo una semplice ecografia intestinale per la quale il paziente non deve nemmeno essere a digiuno.
Cosa risponde al commento: “La guarigione della mucosa è un buon obiettivo, ma posso raggiungerlo solo in circa un terzo dei miei pazienti”?
Il raggiungimento della guarigione della mucosa dipende dalla precocità della diagnosi, dal grado di danno irreversibile già presente nell’intestino, ad esempio stenosi, fistole o perdita di haustra, e dal numero di terapie precedenti a cui il paziente è stato sottoposto. Gli studi attuali sulla guarigione della mucosa sono spesso condotti con pazienti che mostrano un fallimento multiplo del trattamento. Per questi, a volte è difficile raggiungere l’obiettivo della guarigione della mucosa, ma questo vale solo per una piccola percentuale di tutti i pazienti con IBD. Nello spettro dei pazienti con IBD, la guarigione della mucosa si verifica molto più frequentemente ed è quindi un obiettivo terapeutico realistico. Nei pazienti di un centro terziario, probabilmente otteniamo la guarigione della mucosa solo nel 30% circa, ma nei pazienti diagnosticati per la prima volta in circa il 90% dei casi. In generale, anche il numero di operazioni legate all’IBD è diminuito significativamente negli ultimi 5 anni. Con i nuovi farmaci in cantiere e i miglioramenti nella diagnostica e nel monitoraggio, abbiamo l’opportunità di progredire – ma per farlo, è necessario fissare questi obiettivi elevati, come la cura della mucosa.
Come comunica ai suoi pazienti gli obiettivi del trattamento, al di fuori dei sintomi?
Il paziente è interessato soprattutto a sentirsi bene. Gli studi degli ultimi 10 anni dimostrano che i pazienti sono in gran parte indifferenti al funzionamento di un farmaco. Vuole guarire senza effetti collaterali, se possibile. Comunico gli obiettivi a lungo termine spiegando che posso influenzare favorevolmente il decorso naturale della malattia. Dico: “Quando abbiamo normalizzato i parametri biochimici, questo corrisponde anche a un miglioramento drammatico della guarigione della mucosa in molti pazienti. E quando ottengo questo risultato, il rischio di dover subire un intervento chirurgico, di avere ricadute o, nel caso della CU, di avere un cancro, si riduce”. È anche importante spiegare che si tratta di una terapia a lungo termine, anche se gli obiettivi possono essere raggiunti presto.
Il processo decisionale condiviso consiste quindi nello scegliere un concetto di trattamento insieme al paziente. Le piccole molecole offrono la possibilità di interrompere presto la terapia, mentre il trattamento con anticorpi implica un trattamento a lungo termine. Mostro al paziente le opzioni di trattamento e gli chiedo cosa è importante per lui o lei. Per i pazienti che tendono a non aderire, mi piace offrire l’opzione della terapia infusionale, perché in questo caso posso verificare che seguano davvero il trattamento.
Qual è il significato della guarigione transmurale nel MC (CD) e della guarigione istologica nel CU?
Questi nuovi obiettivi terapeutici sono attualmente ancora oggetto di un dibattito controverso. Tuttavia, ci sono già ottime indicazioni iniziali che il decorso a lungo termine della CU è influenzato favorevolmente se si ottiene anche la guarigione istologica. Questo si traduce in un obiettivo terapeutico ancora più ambizioso, la “clearance della malattia”, cioè una combinazione di guarigione istologica, guarigione endoscopica e remissione clinica. Tuttavia, finora sono disponibili solo dati retrospettivi al riguardo. Tuttavia, questi mostrano che i pazienti che raggiungono questa triade hanno una ricaduta solo nel 5-7% dei casi entro un anno, mentre questo accade nel 50% dei pazienti con remissione esclusivamente clinica. L’eliminazione della malattia è anche associata a un minor numero di operazioni e tumori, quindi la cura istologica potrebbe essere un obiettivo molto valido. I risultati di studi clinici retrospettivi dimostrano che la clearance della malattia può essere raggiunta già oggi nel 20-35% dei pazienti. Quindi non è un’utopia.
Anche la guarigione transmurale nel MC è molto importante. La MC è una malattia transmurale, quindi non è sufficiente osservare solo la mucosa. Con l’ecografia o la risonanza magnetica, si possono vedere anche gli strati sottostanti. Poiché la metodologia della risonanza magnetica è più facile da standardizzare, viene spesso utilizzata negli studi clinici. Anche lì, si può vedere: Se il paziente ottiene una guarigione transmurale, è meno probabile che si sviluppino stenosi o fistole. Si può ottenere anche la guarigione transmurale.
Quale obiettivo terapeutico considera realistico per quali pazienti con le attuali opzioni terapeutiche?
C’è un grande pregiudizio. Quando esamino tutti i pazienti che fanno parte di una coorte basata sulla popolazione, devo dire che in oltre il 90% dei casi, i pazienti sono clinicamente liberi dai sintomi per la maggior parte con il trattamento e hanno solo una ricaduta di tanto in tanto.
In un centro di riferimento terziario, vedo pazienti che sono già stati trattati in molte altre cliniche e centri e devono avere obiettivi terapeutici più realistici. Quindi, ad esempio, sono già felice di una remissione o di un’eccellente risposta alla terapia, in cui il paziente ha movimenti intestinali solo 3 volte al giorno e non 20.
Cerco sempre di comunicare ai miei pazienti che l’aspettativa di vita di tutti i pazienti con IBD non è inferiore a quella della popolazione normale. Si può fare quasi tutto nonostante i farmaci: creare una famiglia, avere figli e così via. Bisogna cercare di non concentrarsi solo sulla malattia per tutta la vita.
Purtroppo, ci sono naturalmente anche decorsi molto gravi o refrattari alla terapia, ma ci sono anche opzioni come la proctocolectomia per la CU. Spesso si tratta solo di una cura formale, perché i pazienti hanno poi altri problemi. Ma ci sono anche pazienti che sono molto felici con uno stoma.
Questo articolo è stato realizzato con il sostegno finanziario di AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
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Contributo online dal 21.07.2022
CH-HUMG-220045_06/2022
