Lesioni vertebrali non infiammatorie: Cambiamenti midollari

Le cause dei cambiamenti midollari nelle vertebre sono molteplici. Le noxae infiammatorie, tumorali e traumatiche come fattori scatenanti di solito portano all’edema della spongiosa. Nel contesto delle condizioni degenerative vertebrali, l’edema della spongiosa, la fatificazione o la sclerosi possono essere documentate in termini di morfologia dell’immagine. La tomografia a risonanza magnetica, in particolare, è il metodo di scelta in questo caso.

Le lesioni degenerative del midollo vertebrale sono quasi sempre accompagnate da alterazioni degenerative del disco e sono il risultato di fessure delle interfacce con conseguente edema della spongiosa o la comparsa di tessuto fibrovascolare [1].  In questo caso, le interfacce corticali appaiono intatte negli esami di imaging, a differenza della spondilodiscite, che è associata a cambiamenti ossei, soprattutto alla distruzione delle placche terminali vertebrali. Le alterazioni midollari croniche e acute possono anche essere rilevabili contemporaneamente e in modo multisegmentale [2,3]. I cambiamenti possono verificarsi nella colonna vertebrale cervicale, toracica e lombare, soprattutto lombare. L’entità della degenerazione e il carico determinano i sintomi, che possono essere lombari o lomboschialgici di intensità variabile.

L’edema dell’osso cancelloso dovuto a un trauma può verificarsi anche in seguito a contusioni spinali, dopo un colpo di frusta come risultato di una compressione segmentale o in relazione a fratture (ad esempio, sinterizzazione osteoporotica). Queste reazioni del midollo osseo, chiamate anche ‘bone bruise’ [4], visualizzano l’edema del midollo osseo indotto dal trauma, le componenti ematiche, le fratture microtrabecolari e anche i processi riparativi già iniziali con la formazione di tessuto fibrovascolare. L’anamnesi esatta indica il tipo di cambiamenti traumatici da aspettarsi.

Le alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali, le spondilosi e le spondiloartrosi possono essere facilmente valutate con la tomografia computerizzata. Rispetto alla risonanza magnetica, tuttavia, la TAC presenta notevoli deficit nel rilevare i cambiamenti midollari legati al carico, come l’edema della spongiosa. Tuttavia, la diagnosi di frattura pura è ancora dominio della radiografia e soprattutto della TAC, ma le fratture radiologicamente occulte (microtrabecolari) sono rilevate solo dalla risonanza magnetica [4] o come reperti non specifici dalla scintigrafia scheletrica.

Gli esami di risonanza magnetica nella diagnostica dello scheletro e di altri organi del corpo umano sono stati apprezzati subito dopo la loro introduzione nella routine clinica. La differenziazione non invasiva delle infiammazioni dell’apparato scheletrico è stata uno dei principali vantaggi del metodo, oltre alla visualizzazione multiplanare dei processi patologici e alla mancanza di esposizione alle radiazioni [5].

Il midollo osseo normale mostra un segnale equivalente al grasso negli adulti (Tab. 1), il midollo osseo rosso è differenziabile [6]. L’applicazione endovenosa del mezzo di contrasto non determina alcun cambiamento rilevante del segnale nella cavità midollare sana [7], mentre le aree di osso cancelloso alterato da edemi mostrano un aumento del segnale, indipendentemente dalla causa.

Il modello di diffusione delle alterazioni midollari patologiche può essere patognomonico, soprattutto in caso di semina diffusa delle lesioni nel contesto di malattie tumorali, anche ematologiche, sottostanti. Le malattie infiammatorie devono essere differenziate. Se si è verificato un trauma e ci sono chiari sintomi clinici, la risonanza magnetica è indicata per visualizzare radiograficamente le fratture occulte con “livido osseo”. Questo vale sia per lo scheletro del tronco che per la periferia scheletrica [8].

 
I cambiamenti degenerativi dei segmenti spinali si sommano alle alterazioni del disco intervertebrale e alle reazioni ossee, che nella fase acuta sono accompagnate da edema della spongiosa subcondrale, e nella fase cronica da degenerazione grassa della spongiosa subcondrale [6,9]. Questi presentano quindi un’amplificazione del segnale nelle sequenze T1w e T2w, verificata dall’attenuazione del segnale nelle misurazioni con soppressione del grasso. Le apposizioni ossee alle placche terminali vertebrali nel contesto della spondilosi deformante e anche dell’artrosi dell’articolazione facciale sono spesso rilevabili.

Si possono distinguere tre tipi di alterazioni midollari, classificate secondo Modic [10](Tab. 2), che mostrano tratti caratteristici nelle sequenze T1w e T2w [1].      

Letteratura:

1. Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnosi differenziale nella risonanza magnetica. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 2002; 314.  
2. Erlemann R, Hoogeveen A: La spondilite e le sue diagnosi differenziali. Radiologia up2date 2; 2012; 12: 163-184.
3. Marshman LA, Metcalfe AV, Krishna M, Friesem T: Le zone ad alta intensità e i cambiamenti modici si escludono a vicenda nei dischi degenerativi lombari sintomatici? J Neurosurg Spine 2010; 12(4): 351-356.
4. Breitenseher M: L’MR-Trainer dell’estremità inferiore. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 2003; 28.
5. Paushter DM, et al: Risonanza magnetica. Principi e applicazioni. Mes Clin North Am 1984; 68(6): 1393-1421.
6. Sartor K: Neuroradiologie, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2ª edizione completamente rivista e ampliata 2001; 330.
7. Brambs, H.-J. (ed.): Aggiornamento di Radiologia ’04. mpm Pohlheim 2004; 11.
8. Rummeny EJ, Reimer P, Heindel W (eds.): Tomografia RM del corpo intero. Stoccarda, New York: Georg Thieme Verlag 2002; 579.
9. Thiel HJ: Diagnostica per immagini sezionali della colonna vertebrale (1.10). Cambiamenti midollari della colonna vertebrale. MTA Dialog 2010; 11: 966-968.
10. Boisson M, et al: Discopatia attiva: una realtà clinica. RMD Open 2018; 17: 4(1):e000660
11. Stoller DW: Risonanza magnetica in ortopedia e medicina dello sport. Volume due – estremità superiore. Baltimora: Lippincott Williams&Wilkins, 3a edizione, 2007: 1980-1982.

PRATICA GP 2020; 15(2): 30-32