La risonanza magnetica è un metodo sensibile per visualizzare i cambiamenti reversibili e irreversibili del tessuto cerebrale dopo le crisi epilettiche. Nel seguente caso di studio, ci concentreremo sull’imaging di diffusione, che può mostrare i cambiamenti parenchimali cerebrali periziali molto presto dopo una crisi epilettica.
Caso clin ico: una paziente di 74 anni è stata trovata priva di sensi a casa. Non è stato possibile determinare la durata dell’incoscienza. Il paziente soffriva di episodi depressivi, dipendenza da alcol e ipertensione arteriosa non trattata. Al pronto soccorso, il paziente ha avuto una crisi epilettica tonico-clonica generalizzata. Non è stata reattiva in nessun momento. L’esame neurologico ha rivelato una plegia del lato sinistro del corpo; gli arti della metà destra del corpo si muovevano solo su forte stimolo doloroso. C’era anche una deviazione dello sguardo in alto a sinistra. Gli esami del liquor non erano rilevanti. Sono stati eseguiti esami TC, RM e EEG.
Imaging: la risonanza magnetica ha mostrato estese restrizioni della diffusione corticale nell’emisfero destro (Fig. 1). Inoltre, controlateralmente c’erano restrizioni di diffusione meno pronunciate, limitate all’emisfero cerebellare(Fig. 2). L’imaging T2-pesato ha mostrato un aumento del segnale e un rigonfiamento corticale nelle aree di diffusione disturbata(Fig. 1).
Fig. 1: a) Potenziamento del segnale DWI corticale dell’emisfero destro; b) abbassamento della ADC nel senso di edema citotossico.
Corrispondentemente, in T2w (c) c’è un aumento del segnale e una distensione della corteccia.
Fig. 2: Contrariamente alle alterazioni dell’emisfero destro, si osservano i seguenti aspetti (a) Il segnale DWI aumenta con (b) valore ADC abbassato e (c) Elevazioni del segnale T2w dell’emisfero cerebellare sinistro nel contesto della diaschisi cerebro-cerebellare incrociata.
Discussione : I cambiamenti periziali sono stati osservati agli albori della tomografia computerizzata. Con la maggiore disponibilità di risonanza magnetica, nel tempo è stato descritto un intero spettro di cambiamenti periictali. Di norma, le alterazioni del segnale si trovano nel sito dell’attività neuronale limitata alla corteccia [1]. Queste alterazioni del segnale sono il risultato dell’aumento del metabolismo dei neuroni durante una crisi epilettica. Questo comporta inizialmente un aumento del flusso sanguigno a causa dell’incremento dell’attività neuronale. In questa fase, si può rilevare solo un aumento della perfusione, non si riscontrano ancora cambiamenti morfologici. Se l’attacco epilettico persiste, si verifica un edema vasogenico che porta ad un ampliamento dello spazio extracellulare. Ciò comporta un aumento complessivo della diffusione molecolare, che si riflette in un aumento del valore ADC (“Coefficiente di diffusione apparente”) (iperintenso nella cosiddetta mappa ADC). Se la crisi continua, la depolarizzazione persistente dei neuroni porta ad un afflusso incontrollato di ioni Ca++ nelle cellule, con conseguente edema intracellulare. Questo tipo di edema è chiamato anche edema citotossico, a causa del danno cellulare associato. Rispetto all’acqua extracellulare, l’acqua intracellulare è compartimentata da numerose membrane, il che comporta una restrizione del movimento molecolare e quindi un abbassamento del valore ADC [1]. Tuttavia, anche la restrizione reale della diffusione (aumento del segnale nella DWI con ADC ridotta) è spesso parzialmente reversibile dopo un attacco epilettico.
In alcuni casi, i disturbi della diffusione peri-ictale possono verificarsi anche in siti distanti dall’area epilettogena. Il termine diaschisi descrive quindi una disfunzione in una regione cerebrale spazialmente separata dalla lesione corticale o sottocorticale. La diaschisi cerebro-cerebellare incrociata rappresenta un danno causato da un’eccessiva attività eccitatoria sostenuta lungo le vie cortico-pontine-cerebellari e/o dalla mancanza di inibizione di queste vie da parte degli interneuroni inibitori di controllo [2].
Nel nostro caso, sono evidenti restrizioni di diffusione tipiche dell’epilessia negli emisferi cerebrale destro e cerebellare sinistro, limitate alla corteccia. Questa distribuzione caratteristica e i sintomi clinici del paziente permettono di concludere che si è verificato uno stato epilettico con diaschisi cerebro-cerebellare incrociata.
Nonostante l’espansione della terapia anticonvulsivante, purtroppo non è stato possibile superare uno status epilettico focale rinnovato con due focolai nell’emisfero destro. Il paziente è quindi morto 48 ore dopo l’ingresso in ospedale.
Tilman Schubert, MD
Michele Pansini, MD
Prof. Dr. med. Stephan Wetzel
PD Stephan Rüegg, MD
Arne Fischmann, MD
Letteratura:
- Yu JT, Tan L: La risonanza magnetica pesata in diffusione dimostra i cambiamenti fisiopatologici parenchimali nell’epilessia. Brain research reviews 2008 Nov; 59(1): 34-41.
- Cole AJ: Stato epilettico e imaging periictale. Epilepsia 2004; 45(4): 72-77.
