La resonancia magnética es un método sensible para visualizar los cambios reversibles e irreversibles en el tejido cerebral tras los ataques epilépticos. En el siguiente estudio de caso, nos centraremos en las imágenes de difusión, que pueden mostrar cambios en el parénquima cerebral periiictal muy pronto tras un ataque epiléptico.
Caso clínico: Una paciente de 74 años fue encontrada inconsciente en su domicilio. No se pudo determinar la duración de la inconsciencia. La paciente sufría episodios depresivos, dependencia del alcohol e hipertensión arterial no tratada. En urgencias, la paciente sufrió un ataque epiléptico tónico-clónico generalizado. No respondió en ningún momento. El examen neurológico reveló una plegia del lado izquierdo del cuerpo, los miembros de la mitad derecha del cuerpo se movían sólo ante un fuerte estímulo doloroso. También hubo una desviación de la mirada hacia la parte superior izquierda. Los exámenes de LCR no presentaron observaciones. Se realizaron exámenes de TC, RMN y EEG.
Imagen: La resonancia magnética mostró amplias restricciones de difusión cortical en el hemisferio derecho (Fig. 1). Además, contralateralmente había restricciones de difusión menos pronunciadas limitadas al hemisferio cerebeloso(Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T2 mostraron un realce de la señal y una inflamación cortical en las zonas de difusión alterada(Fig. 1).
Fig. 1: a) Realce de la señal DWI cortical del hemisferio derecho; b) Disminución de la ADC en el sentido de edema citotóxico.
Correspondientemente, en T2w (c) hay un realce de la señal y una distensión de la corteza.
Fig. 2: Contralateralmente a los cambios hemisféricos derechos, se observan (a) La señal DWI aumenta con (b) valor ADC rebajado y (c) Elevaciones de la señal T2w del hemisferio cerebeloso izquierdo en el contexto de una diasquisis cerebro-cerebelosa cruzada.
Discusión: Los cambios periiictales se observaron en los primeros tiempos de la tomografía computarizada. Con el aumento de la disponibilidad de la resonancia magnética, se ha descrito todo un espectro de cambios periiictales a lo largo del tiempo. Por regla general, las alteraciones de la señal se encuentran en el lugar de la actividad neuronal limitada a la corteza [1]. Estas alteraciones de la señal son el resultado del aumento del metabolismo de las neuronas durante un ataque epiléptico. Esto provoca inicialmente un aumento del flujo sanguíneo debido a la mayor actividad neuronal. En esta fase, sólo puede detectarse un aumento de la perfusión, aún no se encuentran cambios morfológicos. Si el ataque epiléptico persiste, se produce un edema vasogénico que conduce a un ensanchamiento del espacio extracelular. El resultado es un aumento general de la difusión molecular, que se refleja en un valor aumentado del ADC (“Coeficiente de difusión aparente”) (hiperintenso en el llamado mapa ADC). Si la convulsión continúa, la despolarización persistente de las neuronas provoca una entrada incontrolada de iones Ca++ en las células, con el consiguiente edema intracelular. Este tipo de edema también se denomina edema citotóxico debido al daño celular asociado. En comparación con el agua extracelular, el agua intracelular está compartimentada por numerosas membranas, lo que conduce a una restricción del movimiento molecular y, por tanto, a una disminución del valor del CDA [1]. Sin embargo, incluso la restricción real de la difusión (realce de la señal en la DWI con disminución del ADC) suele ser parcialmente reversible tras un ataque epiléptico.
En algunos casos, también pueden producirse trastornos de difusión periictal en lugares distantes de la zona epileptógena. El término diasquisis describe así una disfunción en una región cerebral espacialmente separada de la lesión cortical o subcortical. La diasquisis cerebro-cerebelosa cruzada representa el daño causado por una actividad excitatoria excesiva y sostenida a lo largo de las vías cortico-pontino-cerebelosas y/o la falta de inhibición de estas vías por interneuronas inhibidoras controladoras [2].
En nuestro caso, son evidentes las restricciones de difusión típicas de la epilepsia de los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo restringidas a la corteza. Esta distribución característica y los síntomas clínicos de la paciente permiten concluir que se ha producido un estado epiléptico con diásquisis cerebro-cerebelosa cruzada.
A pesar de la ampliación de la terapia anticonvulsiva, desgraciadamente no fue posible superar un nuevo estado epiléptico focal con dos focos hemisféricos derechos. Por lo tanto, la paciente falleció 48 h después de ingresar en el hospital.
Dr. Tilman Schubert
Dra. Michele Pansini
Prof. Dr. med. Stephan Wetzel
PD Stephan Rüegg, MD
Dr. Arne Fischmann
Literatura:
- Yu JT, Tan L: La resonancia magnética ponderada por difusión demuestra cambios fisiopatológicos parenquimatosos en la epilepsia. Brain research reviews 2008 Nov; 59(1): 34-41.
- Cole AJ: Estado epiléptico e imágenes periictales. Epilepsia 2004; 45(4): 72-77.
